sang; puis, la solidification devenant de plus en plus marquée, la partie liquide est exprimée sous forme de sérum, liquide limpide ou un peu opalin, qui contient des albuminoïdes et les divers sels du plasma; la masse coagulée et rétractée forme le caillot. On a établi p. 324 la distinction

qui existe entre le plasma et le sérum.

La rétraction du caillot paraît due à l'action des plaquettes. En effet le coagu lum des liquides dépourvus de plaquettes, tels que la lymphe et les sérosités pathologiques, n'est pas rétractile (Hayem). De même, les plasmas oxalaté et salé et le liquide d'hydrocele fournissent un caillot irrétractile, mais. si on y ajoute des plaquettes, la rétraction se produit et la rétractilité est proportionnelle à la quantité de plaquettes ajoutées (expériences de Le Sourd et Pagniez, 1907; voy. fig. 39); enfin les mêmes auteurs ont pu obtenir, par injection au cobaye de plaquettes extraites du sang oxa

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laté du lapin, un sérum antiplaquettes qui, ajouté à du sang de lapin, empêche in vitro la rétractilité du caillot de ce sang. - Cette propriété des plaquettes de provoquer la rétraction du caillot sanguin est détruite par le chauffage à 58o.

On peut résumer les phénomènes de la coagulation de la façon sui

Il y a des variations dans la coagulation suivant l'espèce animale; très lente dans le sang du cheval (plusieurs heures en hiver), elle est très rapide dans celui du cochon d'Inde; elle commence, dans celui de l'homme, de cinq à dix minutes après l'extraction du sang.

Le contact de l'air l'accélère, ainsi que le battage, que l'on emploie pour défibriner le sang et qui hâte la formation de la fibrine.

La coagulation est retardée par le froid ou par le mélange au sang de

substances telles que le sucre, un sel ou un alcali. Dans ce cas, les globules rouges se déposent au fond du vasc, et par suite la partie inférieure du caillot est fortement colorée, tandis que sa partie supérieure est plus pâle et peut même être tout à fait blanche dans les couches superficielles (couennes); ces couennes fibrineuses se rencontrent aussi dans diverses conditions pathologiques, par

exemple chez les pneumoniques; on voit alors l'éponge fibrineuse enfermant les globules, recouverte d'une couche de fibrine simple, blanchâtre, lardacée, couenneuse en un mot; à sa partie inférieure se trouvent les globules blancs, qui, vu leur légèreté, tendent à monter à la superficie du liquide (fig. 40). Ce phénomène peut avoir deux causes différentes, et même indépendantes d'un excès de fibrine: ou bien les globules sanguins (rouges) sont devenus spécifiquement plus lourds, ou bien la coagulation est plus lente. Dans le premier cas, les globules n'occupent pas le même niveau du liquide que la fibrine qui surnage et se coagule à part; dans le second, ils ont le temps de se précipiter pendant que la fibrine se forme lentement. Le sang de cheval coagulé présente toujours

une couenne.

B. Mécanisme de la coagulation. - En quoi consiste cette séparation des éléments du sang, cette sorte de dislocation? en tout et pour tout, en la formation du caillot.

Qu'est-ce donc que le caillot? Le caillot est formé d'une matière albuminoïde, étudiée p. 325, de la classe des globulines, qui emprisonne dans ses mailles les globules. On a vu que le poids de la fibrine produite est assez faible; un litre de sang ne fournit que de 1 à 3 grammes de fibrine 1. La question posée se ramène donc à celle

1. Dans la pneumonie, le caillot contient 8 à 12 grammes de fibrine.

ci: comment la fibrine a-t-elle pris naissance? En effet, elle n'existe pas dans le sang circulant (Denis, 1828, 1856); le sang est toujours fluide dans les vaisseaux, on tâchera de voir pourquoi à la fin de ce chapitre; la formation de fibrine dans les vaisseaux, sous l'action de

Fig. 40. Tableau schématique d'un sang coagulé avec couenne (d'après Virchow).

a, niveau du liquide sanguin; e, couesne ayant la forme d'une coupe; 7, croûte granuleuse avec les amas granuleux, puriformes, des globules blancs; r, caillot avec les globules rouges.

causes pathologiques, est suivie de thrombus et d'arrêts localisés de la circulation et peut amener des embolies mortelles.

Ainsi coagulation et formation de fibrine sont termes équivalents.2. Comment alors se forme la fibrine?

Un premier fait important, entrevu dès 18311845 par A. Buchanan 3 et très bien étudié par Al. Schmidt, est le suivant: il existe dans l'organisme des liquides venus du sang et non spontanément coagulables; tels sont le liquide du péricarde et surtout celui de l'hydrocèle; mais ces exsudats se coagulent quand on y ajoute un peu de sang défibriné ou de sérum. A. Buchanan a même vu que cette coagulation se produit facilement par l'addition d'un peu de la couenne du caillot (la couenne est très riche en globules blancs). Cette question du rôle des globules blancs va se retrouver un peu plus loin.

Il fallait donc isoler de ces exsudats et, d'autre part, du sang défibriné ou du sérum les substances dont l'action réciproque provoque le phénomène de la coagulation.

Du liquide d'hydrocèle, Al. Schmidt a pu extraire une globuline dont les solutions purifiées se coagulent sous l'influence d'un peu de sérum; il considéra cette matière albuminoïde comme la génératrice de la fibrine et il l'appela matière fibrinogène. Cette substance a été étudiée p. 325. Quand on chauffe la solution de fibrinogène à 55°, température à laquelle se précipite le fibrinogène, cette solution ne se coagule plus.

Reste le corps qui se trouve dans le sang défibriné et dans le sérum. Qu'est-ce que ce corps? Il ne préexiste pas dans le plasma, c'est un agent

1. P. S. Denis a montré dès 1828 que la matière albuminoïde appelée fibrine (on ne connaissait pas à cette époque le fibrinogène) est liquide dans le sang circulant, et, en 1856, qu'elle ne saurait en réalité s'y trouver à l'état de fibrine, car sous cette forme elle y est insoluble.

2. Dès 1837, Denis a ramené tout le phénomène de la coagulation à une . solidification de la fibrine. On n'a qu'à remplacer ce dernier mot par celui de fibrinogène, ainsi qu'on va le voir.

3. Andrew Buchanan (1798-1882), médecin et physiologiste anglais.

4. De cette observation (1836) A. Buchanan avait déjà conclu que ce sont les globules blancs qui provoquent la coagulation et il avait comparé celle-ci à la coagulation du lait en présence des extraits de muqueuse gastrique (prėsure).

qui exsude des éléments figurés, surtout des globules blanes; on l'a prouvé de la façon suivante (expérience de Mantegazza1, 1876 et surtout de Al. Schmidt, 1871, et de son école): on reçoit du sang de cheval dans un vase entouré de glace (procédé du refroidissement pour la préparation du plasma, p. 325); la séparation se fait des hématies, des leucocytes et du plasma; celui-ci, filtré, est très peu coagulable; mais si on ajoute une goutte de la bouillie de leucocytes, il se coagule. Dans la défibrination du sang, il se détruit des leucocytes 2; dans le sérum il y a de même des produits leucocytaires. Qu'à un liquide non spontanément coagulable on ajoute un peu de sérum, ou de sang défibriné ou de la bouillie de globules blancs qui se sépare lors de la préparation du plasma par refroidissement du sang, le résultat sera le même, car on détermine toujours la même opération; on provoque l'action d'un produit leucocytaire sur la matière fibrinogène. Ce produit leucocytaire ne serait pas autre chose qu'un ferment (Al. Schmidt). On l'obtient par précipitation du sang défibriné ou du sérum par un grand volume d'alcool; le précipité produit, desséché, est soluble dans l'eau (caractère des diastases). Ces solutions agissent à très faible dose soit sur le sang en nature, soit sur les plasmas (voy. p. 324), soit sur les solutions de fibrinogène, pour les coaguler; leur action est suspendue à 0°, elle est optima à 40°; chauffées entre 70° et 75°, elles perdent tout pouvoir; cette influence de la chaleur est caractéristique d'une action diastasique. On a appelé ce ferment ferment de la fibrine ou thrombine ou plasmase. La préférence sera donnée à ce dernier mot, si l'on veut se conformer à la nomenclature la plus usitée des ferments (nomenclature de Duclaux).

Ce ne sont pas seulement les leucocytes qui fournissent l'agent coagulant. Les plaquettes le produisent aussi. On a vu plus haut (p. 345) l'observation de Hayem. De plus, on a montré (L. Le Sourd et Ph. Pagniez, 1907) que, si l'on ajoute à du liquide d'hydrocèle des plaquettes extraites d'un sang incoagulable (oxalaté) et lavées, on détermine à coup sûr la coagulation de ce sang; de même Nolf (1908) a fait coaguler une solution de fibrinogène pur par adjonction de plaquettes. Le chauffage à 580,5 supprime cette action des plaquettes.

C. Conditions de la coagulation. Voilà donc connus les deux facteurs essentiels de la coagulation du sang, le fibrinogène et la plasmase.

Il résulte de là qu'il y a deux phases dans la coagulation la première consiste dans la production de la substance coagulante et la seconde dans l'action de cette substance sur le fibrinogène, toutes deux étant soumises à des conditions déterminées.

1. Mantegazza, médecin, physiologiste et anthropologiste italien, a publié plusieurs ouvrages qui ont répandu son nom dans le grand public, tels que la Physiologie du plaisir, la Physiologie de la douleur, la Physiologie de l'amour.

2. De là, les dangers de la transfusion du sang faite avec du sang défibriné qui contient toujours de la plasmase libre. Mais la quantité de plasmase peut n'être pas suffisante pour provoquer des coagulations intravasculaires; alors l'injection de sang défibriné serà inoffensive, ce qui arrive assez souvent.

1o On sait depuis longtemps (E. Brücke1) que la fibrine contient toujours une petite quantité de sels minéraux, notamment de la chaux. Plus tard on reconnut que le chlorure ou le sulfate de calcium facilite beaucoup et active la formation de fibrine. L'expérience décisive a été réalisée par M. Arthus et C. Pagès. Si l'on précipite à l'état de composés insolubles les sels de chaux du sang, par addition d'un oxalate d'alcali (à 1 pour 1000 de sang) (l'oxalate de calcium est insoluble), le sang ne se coagule plus. Si on restitue à ce sang du chlorure de calcium en quantité suffisante, la coagulation se produit.

La chaux n'est cependant pas indispensable à la transformation du fibrinogène en fibrine, comme on l'avait eru. La fibrine n'est nullement un composé calcique; elle ne contient pas plus de chaux que la substance génératrice (expérience fondamentale de Hammarsten, voy. p. 327). D'autre part, il peut y avoir formation de fibrine sans intervention aucune du calcium; en ajoutant un peu d'une solution de plasmase ne contenant pas de chaux à une solution de fibrinogène débarrassée de sels de chaux, on voit en effet se former de la fibrine (expérience non moins probante de Hammarsten).

Ainsi le calcium n'est pas un facteur indispensable de la coagulation. Mais sa présence en est une condition normalement nécessaire. Les solutions de plasmase pure agissent bien sur les solutions de fibrinogène pur, comme on vient de le voir, et a fortiori sur les plasmas. Mais, dans les conditions de la coagulation naturelle, il faut d'abord que le ferment se forme ou devienne libre dans le milieu sanguin. C'est ici que la chaux intervient. On l'a prouvé de la manière suivante: le plasma oxalaté est un plasma que l'on a rendu incoagulable, on l'a vu tout à l'heure; il semble done qu'il ne contienne point de plasmase libre ou active; on a vu qu'il redevient coagulable par addition de sel de calcium soluble; par conséquent il s'y trouve un élément susceptible de devenir de la plasmase, justement sous l'influence du calcium. On suppose qu'il contient un proferment, une proplasmase, que la chaux fait passer à l'état de ferment actif, de plasmase. C'est l'idée soutenue par le physiologiste hollandais C. Pekelharing (1892), qui a beaucoup étudié la question de la coagulation.

2o Dans la production de la substance coagulante, à côté des sels de chaux interviennent vraisemblablement d'autres facteurs, issus des leucocytes et des plaquettes, comme la proplasmase, et que contiennent aussi les extraits d'organes. Des noms divers ont été donnés à ces agents. Par suite, la notion de la proplasmase s'est affaiblie et tend à être remplacée par une notion plus complexe : la plasmase active (thrombine des auteurs allemands) proviendrait d'une substance appelée thrombogène et présente dans tous les plasmas, sous l'influence d'une autre substance, la thrombokinase; c'est cette dernière que fourniraient les globules blancs et les plaquettes. Quant au thrombogène, il serait, comme le fibrinogène, formé dans le foie. Ces données nouvelles, dues aux travaux de plusieurs

1. E. W. von Brücke (1819-1892), physiologiste allemand d'un grand renom, grâce à des travaux de la plus haute importance sur la physiologie des muscles et des nerfs, sur l'optique physiologique, sur la théorie des couleurs, sur la phonation, etc., et à ses remarquables études de linguistique.