filtration glomérulaire dans la sécrétion. Et la solution de ces problèmes apparaît comme étant encore très difficile.

Les reins n'éliminent pas seulement la plupart des éléments du

sang, mais aussi un grand nombre des substances qui pénètrenta

accidentellement dans le sang. Plusieurs de ces dernières ont d'ailfeurs la propriété d'augmenter la sécrétion urinaire, ce sont les diurétiques qui produisent leur effet soit par action sur la circulation, soit par pléthore hydrémique (passage de l'eau des tissus dans le sang, — ainsi agissent les solutions salées ou sucrées hypertoniques), soit par action sur l'épithélium rénal.

3. L'excrétion de l'urine.

L'urine formée est incessamment poussée en avant par le liquide qui se forme de nouveau; c'est cette espèce de vis a tergo qui l'amène jusqu'au sommet des papilles rénales, d'où elle suinte par un grand nombre de petites fossettes (lacunes papillaires) dans le calice et dans le bassinet. De là, sous l'influence de la même pression, elle passe dans les uretères, et ceux-ci la conduisent dans un réservoir extensible, la vessie, d'où elle est expulsée au dehors.

A. Rôle des uretères.

L'urine progresse dans les uretères par la vis a tergo, mais aussi par les contractions des fibres musculaires lisses, longitudinales et circulaires, situées dans les parois de ces

canaux.

Ces contractions s'observent sur les uretères mis à nu; ce sont des mouvements péristaltiques qui, partant de la région du bassinet, vont jusqu'à la vessie avec une vitesse de 2 à 3 centimètres par seconde; ils sont rythmiques, se succédant à quelques secondes d'intervalle. Quand la sécrétion urinaire s'accroît, ils deviennent plus fréquents; c'est ainsi que l'action de quelques diurétiques (caféine par exemple) se manifesterait aussi par l'accélération des contractions des uretères.

Chez l'homme, dans des cas d'exstrophie vésicale, on a pu observer aussi ces mouvements. On en a vu se produire 1 à 4 fois par minute et déter miner l'expulsion de 2 à 20 gouttes d'urine environ. Les contractions des deux uretères ne sont pas synchrones.

La cause de ces contractions est peut-être dans la distension que l'urine venue du rein exerce sur l'uretère. Mais cette cause n'est pas indispensable, puisque des fragments d'uretère, isolés, conservent assez longtemps leurs mouvements rythmiques (voy. fig. 169). On peut donc parler de l'automatisme des uretères, comme de l'automatisme du cœur. On n'en ignore pas moins de quelle manière se propage le mouvement péristaltique le long du canal.

Des actions nerveuses peuvent modifier les contractions urétérales. L'excitation du rameau d'union entre le ganglion mésentérique inférieur et le plexus hypogastrique les accélère, l'excitation d'un splanchnique les arrête. Bien entendu, après la section de ces nerfs, les mouvements persistent.

- Miction.

La vessie est un réservoir

B. Rôle de la vessie. tapissé à sa face interne d'un épithélium et formé de couches musculaires plus ou moins régulières.

On sait que l'épithélium vésical sain est imperméable (voy. p. 286).

Fig. 169.

Contractions rythmiques d'un uretère isolé (uretère de cobaye, immergé dans l'eau salée à 8 p. 1 000) [tracé de Mile Lina Stern (laboratoire de Prevost, à Genève), 1903]. S, chaque division correspond à dix secondes.

Influence de la chaleur sur la fréquence des contractions.

Aussi l'urine ne subit-elle aucune modification durant son séjour dans la vessie.

a. REPLETION DE LA VESSIE.

Les parois vésicales sont très élastiques, ce qui fait que, dans la vessie aisément dilatable, une grande quantité d'urine peut s'accumuler.

Comment l'urine, lorsque la vessie est à l'état de repos, est-elle retenue dans ce réservoir et ne s'échappe-t-elle ni par les orifices des uretères, ni par l'orifice du col ?

Elle ne peut remonter dans les uretères; ceux-ci s'ouvrent en effet dans la vessie en traversant très obliquement ses parois; il s'ensuit que, au fur et à mesure que la vessie se distend, la pression exercée sur les orifices urétéraux devient plus forte; c'est à ce moment que la contractilité

des uretères est particulièrement utile pour faire encore pénétrer l'urine à travers les parois vésicales,

0

ps

Fig. 170.

Gp

Cd

Schéma des organes

de la miction (Küss)

L'urine ne peut non plus franchir le col de la vessie. Autour du col existe un sphincter, formé de faisceaux musculaires lisses, d'ailleurs peu volumineux. Ce n'est pas la contraction de ce muscle (un muscle ne peut être continuellement contracté et, en fait, il n'y a pas de contraction normale permanente) qui ferme l'orifice vésical, c'est sa tonicité. Le col est fermé en vertu même de sa disposition naturelle; c'est l'état naturel de son sphincter, comme de tous les anneaux musculaires semblables; les sphincters à l'état de repos, et en vertu de leur élasticité et de leur tonicité, oblitèrent l'orifice qu'ils circonscrivent. Mais, pour peu qu'une cause quelconque tende à violenter ce sphincter, il devient impuissant à empêcher le passage de l'urine. La femme ne possède guère que cet appareil de contention, et c'est pourquoi les efforts, un violent éclat de rire, lui font facilement perdre quelques gouttes d'urine. Néanmoins des dispositions générales se rencontrent, surtout chez l'homme, telles qu'il n'y a pas, en réalité, d'orifice à la vessie, celle-ci étant à l'état de repos. En premier lieu, l'axe de la vessie (fig. 170), loin d'être vertical, est bien plutôt horizontal (cet organe étant couché sur la symphyse pubienne ellemême presque horizontale); le conduit excréteur, le canal de l'urétre, est d'abord dirigé verticalement en bas, puis se redresse et va directement en avant; il en résulte pour ce conduit une grande tendance à être comprimé quand la vessie vient à se remplir beaucoup. Il faut ensuite tenir compte de la prostate (P, fig. 171), organe dur, composé de tissu fibreux, d'éléments musculaires et de glandes; la prostate est traversée par l'orifice du canal de l'urètre, qu'elle entoure de façon à l'oblitérer complètement et à mettre ses parois opposées en contact. C'est là la principale cause de la rétention de l'urine dans la vessie à l'état de repos chez l'homme. Que la prostate s'hypertrophie, elle constituera alors une barrière de plus en plus efficace, trop efficace même, et c'est ainsi qu'elle devient, chez les vieillards, la cause du plus grand nombre des rétentions pathologiques, c'est-à-dire des rétentions que ne peuvent vaincre les efforts expulsifs de la vessie. De tout cela il résulte que, lorsque l'urine n'est pas poussée vers le canal de l'urètre avec quelque force, elle n'a aucune tendance à s'échapper par l'orifice vésical, qui n'existe pas en réalité. Il n'est pas étonnant que le liquide s'accumule dans la vessie, dont les parois musculaires sont si élastiques et si dilatables. Aucune contraction

-

S, symphyse du pubis; - ps, plexus de Santorini; - V, vessie; - 0, reste de l'ouraque; P, proUp, utricule prostatique ;

state;

Cd, canal déférent; Vs, vésicule séminale dont le col s'unit au

canal déférent pour constituer le
canal éjaculateur que l'on voit tra-
verser la prostate en arrière de
l'utricule prostatique:
W. mus-
cle de Wilson; Gp, glande de
Cowper; B, bulb.

proprement dite n'intervient pour empêcher la sortie de l'urine; l'obstacle est surtout mécanique; on sait d'ailleurs qu'il subsiste après la mort, car l'urine continue à être maintenue dans la vessie du cadavre. - Ce n'est pas à dire que jamais la contraction musculaire n'intervienne pour s'opposer au passage de l'urine; au contraire, un muscle est destiné à cet usage, mais il n'est pas situé au col de la vessie, il est placé plus loin, sur la portion membraneuse de l'urètre; c'est le sphincter urétral, avec le muscle de Wilson (W, fig. 170 et 171), sphincter qui se contracte par action réflexe ou sous l'influence de la volonté; on va voir dans quelles circonstances il agit.

1

2

V 3

Fig. 171.

W

- Schéma

de la miction (Küss).

P

Ce schéma montre com ment la vessie se vide complètement.

1, contour de la vessie dis

tendue de liquide; par leur propre contraction, ses parois prennent successivement les positions 2, 3, 4, 5; mais elles ne peuvent se rapprocher davantage du bas-fond, sinon par la contraction des muscles abdominaux, par l'effort qui les pousse dans le sens indiqué par la flèche et les amène dans la posi

tion 6.

b. MICTION. L'expulsion de l'urine se fait lorsqu'est ressenti un besoin particulier. Ce phénomène de sensibilité ne peut être séparé des actes musculaires qui l'accompagnent.

Le besoin d'uriner a son siège dans toute la vessie. C'est une sensation qui se produit sous l'influence de la tension des parois de l'organe (F. Guyon, 1887).

Dès que la vessie est distendue par une quantité d'urine assez grande (cette quantité varie beaucoup suivant les individus), qui est en moyenne de 250 à 500 centimètres cubes, les contractions surviennent. Si en effet on provoque la distension de la vessie en y poussant un liquide (de l'eau boriquée par exemple) au moyen d'une seringue, en rapport d'autre part avec un manomètre à eau, on constate l'établissement et l'augmentation progressive de la tension avant que le sujet signale le besoin d'uriner; la contraction suit immédiatement la mise en tension, et puis le besoin d'uriner s'éveille; chez les individus normaux, ce besoin est senti lorsque la pression atteint 15 centimètres d'eau en moyenne (expériences sur l'homme d'un élève de Guyon, F.-L. Genouville, 1894). — Autre preuve : le besoin ne dépend pour ainsi dire pas de la quantité de liquide, mais est lié directement à l'élévation de pression (A. Mosso et Pellacani, 18811882); les contractions des parois du réservoir élèvent en effet la pression à l'intérieur de celui-ci et, si le resserrement est énergique, le besoin est également impérieux, qu'il y ait peu ou beaucoup d'urine dans le réservoir; et, d'autre part, il y a à peu près parallélisme entre la pression intravésicale et l'envie d'uriner; et enfin la tension varie, pour une même masse liquide, suivant le degré de sensibilité de la muqueuse vésicale. La valeur de l'effort vésical nécessaire à la miction normale ne paraît pas pouvoir être inférieure à 25 centimètres d'eau (d'après les expériences de Genouville).

Voilà donc la cause immédiate de la contraction vésicale. Celle-ci est le résultat d'une excitation de la sensibilité spéciale de la vessie à la tension; et ces deux propriétés de l'organe, sensibilité et contractilité, nous apparaissent comme intimement liées.

Mais les contractions vésicales ne sont pas suffisantes pour expulser l'urine; il faut que la résistance opposée par le sphincter urétral à la sortie du liquide soit simultanément vaincue.

Sous l'influence du resserrement des parois de la vessie, quelques gouttes d'urine ont franchi le col, le sphincter interne (lisse) étant impuissant à les arrêter 1; tout de suite l'urine est en contact avec une muqueuse très sensible, la muqueuse prostatique. Il se produit alors un réflexe qui a pour résultat la contraction du sphincter urétral; l'urine non seulement ne peut aller plus loin, mais est obligée de rétrograder, et elle rentre dans la vessie, dont les contractions ont cessé. Quelques instants après, les parois du réservoir, qui ont continué à se distendre, réagissent de nouveau l'urine pénètre de nouveau dans la région prostatique, où elle provoque de nouveau le même réflexe, et ainsi de suite. On a là l'explication de la forme intermittente que présente le besoin d'uriner. Si ces phénomènes se répètent souvent, le réflexe diminue d'énergie, et il faut alors l'intervention de la volonté pour que se contracte le sphincter urétral et pour arrêter l'urine qui tend de plus en plus à pénétrer dans le canal; de là le caractère douloureux des efforts de résistance prolongée au besoin d'uriner. Ainsi, toutes les fois que l'obstacle au passage de l'urine est vraiment actif, ce n'est pas dans le sphincter vésical, mais bien dans le muscle urétral 3, le seul volontaire, que siège la puissance antagoniste de la contraction de la vessie.

Comment cette puissance va-t-elle céder? Est-elle vaincue par l'énergie croissante des contractions vésicales, ou bien une influence nerveuse intervient-elle pour suspendre l'action du sphincter, pour l'inhiber ? Ce dernier phénomène est vraisemblable, bien qu'on n'ait pu jusqu'à présent en constater la réalité par des expériences directes. La miction serait donc le résultat d'une association fonctionnelle entre la contractilité vésicale et le relâchement du sphincter uretral.

Une fois le sphincter relâché, le muscle vésical suffit à lui seul pour vider la vessie. Mais, vers la fin de la miction, pour expulser les

1. Chez le Chien, la contraction des fibres circulaires lisses du col de la vessie ne peut faire équilibre qu'à une pression de 15 centimètres d'eau, tandis que le sphincter à fibres striées de la portion membraneuse de l'urètre résiste à des pressions de 70 centimètres à 1 mètre (expériences de D. Courtade et J. Guyon, 1895). La résistance efficace aux contractions vésicales qui correspondent au besoin d'uriner s'exerce donc bien au niveau de la région membra. neuse de l'urètre.

2. Ce qui prouve encore l'importance de la sensibilité de la muqueuse prostatique, c'est que la perte de cette propriété est suivie de l'incontinence nocturne d'urine; l'émission involontaire des urines, de même que celle des fèces, est le signe de l'insensibilité des muqueuses au contact des produits excrémentitiels. 3. On a vu déjà le rôle important de ce muscle dans l'éjaculation (p. 709).