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kresol im Urin nicht als solches, sondern zum Theil als Paroxybenzoësäure, zum Theil als Parakresolschwefelsäure, und zwar geben 15 gr. Parakresol 1,5 gr. Paroxybenzoësäure im Harn. Bei der grossen Aehnlichkeit der acuten Lysolvergiftung mit der Carbolvergiftung, wie sie z. B. bei der Ausspülung grosser Körperhöhlen mittelst Carbol sich ereignen kann, läge der Gedanke nahe, dass die Kresole sich im Körper in Phenole umwandeln. Dies könnte ja ganz leicht geschehen durch Abspaltung einer CH, Gruppe und Ersatz derselben durch H. Es ist uns aber nicht gelungen, im Harn von mit Lysol vergifteten Tieren Phenole nachzuweisen. Auch Salicylsäure, welche sich aus allfällig vorhandenem Orthokresol bilden könnte (Ersetzung der Methylgruppe durch eine Carboxylgruppe), war im Urin nicht zu finden, wohl aber Aetherschwefelsäuren, deren nähere Natur wir nicht ermitteln konnten.

Zum Schluss wollen wir, im Gegensatz zu Maas und VONDER GOLTZ und auch theilweise zu LANGFELDT, direkt warnen vor der internen Verabreichung von Lysol. Wir wissen nicht, wie viel von den Kresolen vom Magen und Darm aus aufgenommen werden. Besonders eine Verwendung per Rectum, wie sie ja zur Behandlung von parasitären Mastdarmkrankheiten sehr empfehlenswerth erscheinen könnte, ist in hohem Grade gefährlich, währenddem die Verwendung per os zum mindesten unwissenschaftlich genannt zu werden verdient. Für chirurgische und gynäkologische Zwecke dagegen scheint das Lysol ein treffliches Desinfectionsmittel zu sein und beinahe ganz ungefähr. lich, sobald man dafür sorgt, dass nicht zu grosse Quantitäten der Lösung in Wund- oder Körperhöhlen zurückgehalten werden können. Sind therapeutische Gründe für die Verabreichung von Kresolen per os vorhanden, so ist es viel praktischer, entweder die zwischen 190 und 200° C. siedende Fraktion des Theeröls zu geben, in Kapseln oder z. B. bei Typhus, bei welchem Kapseln nicht erlaubt sind wegen der Darm. perforationsgefahr, in Emulsion, oder chemisch reines Para., Orthooder Metak resol. Auch durch Kreosot (Holztheeröle) lässt sich das Lysol ersetzen, besonders wenn man davon nur den über 180° C. siedenden Theil nimmt, welcher unter anderem Parakresol, Guajacol, Kreosol und Phenol enthält.

So gelangen wir auf einen recht alten Standpunkt, denn die Verabreichung von Theerkapseln und Kreosottropfen ist empirisch für Phthisiker schon längst als heilsam erkannt worden, lange bevor man eine Ahnung hatte von Typhus- und Tuberkelbacillen und Dysenterieamöben.

Literatur:
Pharmaceutische Zeitung, 1892, pag. 617 (Vergiftungsfall).
Therapeut. Monatshefte, 1892, pag. 678 (endermatisch), TOTJAN.
MAAS: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 58 (Tierexperimente).
VONDER Goltz: Münch. Med. Wochenschrift, 1893.

Casuistische Literatur siehe LANGFELDT, ärztl. Praktiker, 1894, 35 und 38.

100 EAST 58TH STR.

II.

Ueb r Bauchempyeme.

Von

Dr. J. SCHMITT.* Bevor ich Ihnen die Geschichte der beiden vorzustellenden Kinder mittheile, möchte ich Ihnen zuerst auseinandersetzen, was ich unter peritonealem Empyem verstehe. Für den Chirurgen mag das überfüssig sein, nicht so für den allgemeinen Praktiker, der Fälle von Bauchempyemen in der Literatur gelegentlich als allgemeine eitrige Peritonitis oder peritonealen Abscess beschrieben findet. Unsere Vorstellung über die verschiedenen Formen der infectiösen Peritonitis gründet sich hauptsächlich auf die klinische Beobachtung und die direkte Einsicht, die wir in die erkrankte Bauchhöhle nach Laparotomien gewinnen. Peritonitis, die sich an den Eintritt infectiösen Mate. rials in die Bauchhöhle anschliesst, kann je nach den begleitenden Umständen von ausserordentlich verschiedenem Verlaufe sein.

Von der rasch tödtlich verlaufenden toxischen und der eitrigjauchigen bis zu der mehr umgrenzten, progressiv-eitrigen Peritonitis kommen alle Zwischenstufen und Mischformen vor; man fasst sie unter dem Namen der allgemeinen, eitrigen Peritonitis zusammen zum Unterschied von peritonealem Abscess, bei dem die Infectionsquelle von der übrigen Bauchhöhle durch adhaesive Entzündung abgeschlossen ist.

Das peritoneale Empyem nimmt nun eine ganz eigenartige Mittel. stellung ein. Es besteht in einer freien Eiteransammlung der vorderen Bauchhöhle, sowie Beckenhöhle. Seine Wände werden gebildet nach vornen und den Seiten von dem parietalen Blatt des Peritoneums, nach unten von dem Beckenperitoneum, nach hinten von einer aus Netz und fibrinöser Membrane bestehenden Decke, die von Colon zu Colon und vom Magen bis zum Eingang in's kleine Becken schützend über die Gedärme ausgebreitet ist. Während bei der allgemeinen, eitrigen Peritonitis die Infection des Theiles der Bauchhöhle, die durch die kleinen Gedärme ausgefüllt ist, eine verhängnissvolle Rolle spielt, ist bei Empyemen dieser Theil auf wunderbare Weise durch fibrinöse Verklebungen des Netzes nach der Seite und nach unten geschützt.

Wer unter Empyem nach Analogie von Pleura- oder Gelenkempyem eine Eiteransammlung in einem physiologischen Hohlraum versteht, wird an der Bezeichnung Bauchempyem mit Recht Anstoss nehmen. Die Höhle für das peritoneale Empyem muss erst durch patholo. gische Processe gebildet werden; sie nähern sich in dieser Beziehung

*Vortrag, gehalten in der Deutschen Medicinischen Gesellschaft von New York am 3. December 1894.

den Abscessen, nur mit dem Unterschied, dass Empyeme das ganze parietale Peritoneum, Abscesse dagegen nur einen beschränkten Abschnitt desselben als Wand verwenden.

Das Empyem bietet die physikalischen Erscheinungen des Ascites : bei Anschlag eine grosse von einer zur anderen Seite des Bauches verlaufende Welle, sowie Niveauveränderungen bei Lagenwechsel, vorausgesetzt, dass ein nicht zu grosses, die Bauchdecken prallspannendes Exsudat vorhanden ist.

Ich möchte Ihnen nun, mit Auslassung alles Unwesentlichen, die Krankengeschichten der beiden Patienten mittheilen.

Das 8 Jahre alte Mädchen erkrankte anfangs März an dysenteri. schen Symptomen. Herr JDr. Benz, aus dessen Clientel Patientin stammt, und der mir den Fall zur Mittheilung freundlichst überlassen hat, theilte mir mit, dass die acuten Symptome: Schmerz im Leibe, Tenesmus, blutige Diarrhöen nach einigen Tagen verschwunden waren, dass aber daran eine allmählig zunehmende Anschwellung sich angeschlossen hatte. Ich sah Patientin in der dritten Woche mit Herrn Dr. Benz in Consultation und konnte dabei den von dem Herrn Collegen konstatirten Befund bestätigen: Erhebliche Ausdehnung des Unterleibs, überall absolute Dämpfung in Rückenlage, nur in der Magengegend einen etwa handgrossen, tympanitischen Schall liefernden Bezirk. Die Bauchhöhle war mit Flüssigkeit angefüllt; Fluctuation überall im Dämpfungsbezirke leicht nachzuweisen. Bei der Seitenlage stellte sich die Dämpfung in der seitlichen Bauchgegend auf. Fieber, Empfindlichkeit bei der Betastung, bestanden fort. Unser Zweifel, was die Ursache dieser acuten peritonealen Flüssigkeitsansammlung sein konnte, wurde durch die Probefunction, die Eiter ergab, beseitigt. Die Laparotomie entleerte eine grosse Menge geruchlosen, wässerigen Eiters. Die Untersuchung auf Tuberkelbacillen fiel negativ aus. Das Peritoneum war überall, so weit der Finger reichen konnte, glatt. Die hintere Wand der grossen Eiterhöhle war durch eine continuirliche, das Netz umschliessende Membran gebildet, die quer von Colon zu Colon sich herüberzog, nach unten, an der hinteren Wand der Bauchhöhle, da wo es in das kleine Becken hereingeht, adhaerirte und nach oben bis an das Quercolon verfolgt werden konnte. Hinter derselben konnten die kleinen Gedärme vor und zu den Seiten der Wirbelsäule wie ein Kuchen zusammengedrückt gefühlt werden. Eine vorsichtige Austastung der Bauchhöhle mit der Sonde lieferte eine Idee über die ungefähre Ausbreitung der Höhle. Man konnte mit der Sonde die Betheiligung des Cavum Douglasii an der Eiterhöhle constatiren ; seitlich drang die Sonde beiderseits bis etwa an den vorderen Rand des quadratus lumborum, nach oben bis an die Nieren und die Rippenbögen vor. Eine fibrinöse Peritonitis hatte sicherlich auch den Eingang zwischen Magen und Leber, sowie zwischen diesen Organen und der unteren Fläche des Zwerchfells verlegt.

· Patientin machte nach der Operation eine durch nichts gestörte Reconvalescenz durch. Es dauerte etwa 4 Wochen, bis die Bauchhöhle obliterirt war.

Von ungleich grösserem Interesse ist die Krankengeschichte meines kleinen Freundes, der 5 Jahre zählt und Mitte August dieses Jahres an einer Spitzenpneumonie rechterseits erkrankte. Als diese in Reso. lution begriffen war, wurde der untere, vordere Theil der rechten Lunge von einer Entzündung heimgesucht, und als auch diese zur Rückbildung sich anschloss, gesellten sich Störungen der Magendarm. function und peritoneale Symptome hinzu. Das war etwa zu Anfang der 3. Woche. Patient hatte hohes Fieber, Delirien, Erbsenbreistühle, mässig geschwollene Milz, aufgetriebenen Unterleib. Wer ihn um diese Zeit gesehen hätte, hätte keinen Augenblick daran gezweifelt, dass es sich um Typhus abdominalis handelte. Ich war aber meiner Sache zu sicher. Obgleich ich keine Tuberkelbacillen trotz wieder bolter Untersuchung im Sputum finden konnte, wies doch der Verlauf auf eine allgemeine Tuberkulose hin. Auch die rapide zunehmende Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle sprach zu Gunsteu eines tuberculösen Ascites, der sich wahrscheinlich zu tuberculosen Darm. geschwüren hinzugesellt hatte.

Ich entschloss mich, da Patient an Athemnoth litt und bekanntlich auch verzweifelte Fälle von tuberculosem Ascites durch geeignete Behandlung für eine Zeit lang gebessert werden, zur Punktion mit nachfolgender Lufteinblasung. Ich machte erst die Probepunktion und fand Eiter. Keine Tuberkelbacillen. Bei der Laparotomie entleerten sich mindestens 5 Pints eines geruchlosen, rahmigen Eiters. Das Peritoneum war überall glatt. Sonst waren die Verhältnisse ganz analog denen des Mädchens. Es handelte sich um ein peritoneales Empyem, das ungefähr 5 Wochen zu seiner gänzlichen Heilung bedurfte.

Wie kommen nun diese Empyeme zu Stande? Darmperforation können wir in Anbetracht des geruchlosen, guten Eiters von vorn. herein ausschliessen. Sie ruft auch, wie ich bereits früher erwähnt habe, andere Formen der Peritonitis hervor.

Experimentell ist es bis jetzt nicht gelungen, Empyeme zu erzeugen. Einbringen von Eitererregern in die Peritonealhöhle, künstlich angelegte Darmöffaungen u. 8. w. haben meistens eitrig-jauchige und haemorrhagische Peritonitiden und den Tod des Thieres zur Folge.

Wahrscheinlich handelt es sich bei den Empyemen zunächst um eine fibrinöse, oder sero-fibrinöse Peritonitis, die die Krankheit einleitet und eine Trennung und genauen Abschluss der vor und hinter dem Netze gelegenen Abtheilungen der Bauchhöhle bewirkt. Die purulente Infection tritt erst secundär hinzu. Der Druck des Exsudats unterstützt den Abschluss. Der Fall des Knaben, bei dem zu der Pneu. monie noch peritoneales Empyem hinzutrat, ist in dieser Beziehung belehrend. Die Infection der Bauchhöhle erfolgte bei ihm ohne Zweifel von der Pleurahöhle aus. Der Pneumococcus erzeugte zunächst eine fibrinöse Peritonitis, zu der sich ein eitriges Exsudat hinzugesellte. Es steht das auch im Einklang mit den Beobachtungen von Weichsel. baum und A. Fränkel, die den fibrinösen oder sero-fibrinösen Charakter der Diplococcus-Peritonitiden hervorheben.

Das Empyem des Mädchens entstand auf andere Weise. Hier war die Infection offenbar eine intestinale. Sie führte aber nicht zur allgemeinen eitrigen Peritonitis. Die Beschaffenheit des aus der Bauchwunde sich entleerenden geruchlosen, wässrig-eitrigen Exsudates drängte unwillkürlich zu der Annahme, dass es sich um eine eitrig gewordene seröse oder sero-fibrinöse Peritonitis handelte. In der That hat ja auch Fränkel mit abgeschwächten Culturen von Bacterium coli commune eine sero-fibrinöse Peritonitis bei Kaninchen künstlich hervorgerufen. Der Charakter der peritonealen Infection hängt von so vielen Zufälligkeiten ab, dass es schwer ist, die natürlichen Vorgänge im Experimente nachzuahnien. Im Allgemeinen hängt die Intensität der Infection von der Virulenz und der Menge der Microorganismen ab, ferner ob diese durch eine breite Oeffnung des Darms mit Toxinen gemischt die Bauchhöhle überschwemmen oder vereinzelt durch die unverletzte oder wenig veränderte Darmwand ihren Weg in die Peri. tonealhöhle sich bahnen müssen. Dabei spielen die individuellen Eigenthümlichkeiten des Organismus eine wichtige Rolle, die man beim Thierexperiment kaum wiederholen kann. Das sind bekannte Dinge, an die ich Sie nur desswegen erinnere, um auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass selbst die gefährlichen Eitererreger wie Strepto. coccus und Staphylococcus pyogenes, sowie Bacterium coli unter ungünstigen Verhältnissen zunächst eine fibrinöse Peritonitis veranlassen. Erst später, unter günstigeren Bedingungen des Wachstums, kommt ihr eiterbildender Charakter zur Wirkung. Dann ist ihnen aber der Weg zur allgemeinen Infection verlegt.

Prognostisch gehören die Empyeme zu den günstigen Formen der eitrigen Peritonitis. Eine Infection der hinter dem Netze gelegenen Bauchhöhlen-Abschnitte durch Sprengen oder Einschmelzen der fibri. nösen Verklebungen während der Behandlung scheint sehr selten vor. zukommen, obgleich die Möglichkeit zugegeben werden muss.

Differentialdiagnostisch kommen eigentlich nur die acut oder subacut verlaufenden Fälle von tuberculösem Ascites in Betracht. Die Probepunction beseitigt wohl immer alle Bedenken, da Eiterbildung nur bei weit fortgeschrittener, ulceröser und mit Tumorenbildung ein. hergehender tuberculöser Peritonitis und dann meistens abgekapselt auftritt.

Bei dem Jungen entwickelte sich auch im Verlaufe der Empyembildung eine eitrige Phlegmone des Nabels. Es bestand keine Communication mit der Bauchhöhle, doch war die Scheidewand nach dieser hin eine so dünne, dass eine Continuität der eitrigen Infection leicht verständlich war. Obgleich solche Nabelphlegmonen auch bei tuberculöser Peritonitis vorkommen, scheinen sie mir doch mehr für eine peritoneale Eiterung zu sprechen.

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