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New Yorker Medicinische Monatsschrift.

Organ für praktische Aerzte in Amerika

herausgegeben von Dr. J. Brettauer, Dr. E. Fridenberg, Dr. F. Lange,

Dr. G. Seeligmann. Dr. A. F. Buechler, Dr. Jos. W. Gleitsmann, Dr. Willy Meyer,

Dr. A. Seibert, Dr. A. Caillé, Dr. L. Heitzmann.

Dr. C. A. von Ramdohr, Dr. R. Stein,
Dr. F. Foerster, Dr. Geo. W. Jacoby, Dr. F. Schwyzer,

Dr. G. Troje.
Redigirt von

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Dr. HERMANN G. KLOTZ.

New York. Vor circa 20 Jahren lenkte die Beobachtung eines Patienten meine Aufmerksamkeit zuerst auf die Phosphaturie, von der ich offen gestanden bis dahin wenig oder gar nichts gehört hatte. Bei dem Versuch etwas Genaueres über diesen Zustand zu erfahren, fand ich zu meiner Verwunderung, dass die Hand- und Lehrbücher sehr wenig darüber sagen. Wenn Jemand von Ihnen heute in die gleiche Lage kommen sollte, so würde es ihm auch nicht viel besser ergehen, denn auch die überreiche Litteratur der letzten 20 Jahre hat im Ganzen wenig über den Gegenstand geliefert. So findet sich in dem Register von ZIEMSSEN's Pathologie und Therapie das Wort Phosphaturie gar nicht vor, und in EULENBURG's Real-Encyclopädie wird der Gegenstand nur sehr kurz behandelt. In der deutschen Litteratur findet sich die Phosphaturie fast ausschliesslich erwähnt in Verbindung mit Krankheiter der männlichen Geschlechtsorgane, so von ULTZMANN und FinGER, und besonders in einer Monographie von ALEX. PEYER, die in Volkmann's klinischen Vorträgen 1889 (No. 336) erschienen ist. Ich bin der Ansicht, dass diese Auffassung eine zu einseitige ist, dass vielmehr die Phosphaturie in allgemeineren Beziehungen zu andern Krank. heitszuständen, insbesondere des Verdauungsapparates und des Nervensystems steht, und daher sowohl für die allgemeine Praxis, als für andere Specialfächer von Interesse ist. Es schien mir desshalb nicht unpassend, dieselbe zum Gegenstand eines Vortrages vor dieser Gesellschaft zu machen, nicht sowohl um Ihnen vieles Neue darüber zu

bringen, als Veranlassung zu geben, dass andere Herren Collegen ihre Erfahrungen und die dadurch gewonnenen Ansichten mittheilen. möchten.

Nach dem in den neueren Auflagen von Huppert und Thomas bearbeiteten Neubauer & Vogel'schen Handbuch der Harnanalyse, bezeichnet Phosphaturie im Allgemeinen die Ausscheidung eines durch nicht gelöste Phosphate getrübten Harns. Der Begriff wird aber zuweilen weiter gefasst, und pflegt man auch diejenigen Fälle hierher zu rechnen, welche die Trübung nicht sofort beim Ausscheiden, sondern nach längerem Stehen des Harns im Gefässe oder beim Kochen zeigen.

Der Urin ist bekanntlich normaler Weise von saurer Reaction und verdankt dieselbe, wie nach LIEBIG allgemein angenommen wird, der Anwesenheit von phosphorsauren und zum Theil kohlensauren Salzen, welche einen regelmässigen Bestandtheil desselben bilden. Die im Harn enthaltene Phosphorsäure, wenn wir von der in minimaler Menge vorkommenden Glycerinphosphorsäure absehen, ist die dreibasische Orthophosphorsäure (H, PO.), welche mit den Alkalien und alkalischen Erden drei Reihen von Salzen bildet, die von HUPPERT als zweifachsaure, einfachsaure und normale, gewöhnlich als saure, neutrale und basische bezeichnet werden von der Formel: M H, PO,, M, H PO,, Mg PO Die Menge der in 24 Stunden im Harn entleerten Phosphorsäure beträgt 2441 Gramm, und sind ungefähr 27, an Alkalien, 's an Erden gebunden. Die Salze der Alkalien sind sämmtlich leicht in Wasser löslich, die der Magnesia und des Kalkes nur in der sauren Verbindung in grösserer Menge, sehr wenig in der neutralen und noch weniger in der basischen. Die Gegenwart der Salze der Alkalien macht dieselben je. doch etwas mehr löslich als sie in reinem Wasser sind. Enthält der Urin genügende Mengen von Phosphorsäure um mit den Erden saure Salze zu bilden, so bleiben dieselben sämmtlich gelöst, und der Urin reagirt sauer. Nimmt die Säuremenge ab, so bilden sich neutrale Salze, die Reaction wird sehr schwach sauer, amphoter oder neutral, der Urin ist meist noch klar, aber beim Erhitzen scheiden sich die Erdphosphate in Gestalt einer weisslichen Trübung aus. Ist noch weniger Säure vorhanden, so kommt es zur Bildung des basischen Salzes, die Magnesia- und Kalkverbindungen werden sofort ausgeschieden und bilden amorphe Sedimente. Diese Ausscheidung der Erdphosphate kommt in jedem Harn zu Stande sobald er alkalisch wird, gleich viel durch welche Ursache. Wird die alkalische Reaction durch Zersetzung des Harnstoffs und Bildung von kohlensauerem Ammoniak bedingt, so ent. stehen neben dem Niederschlag von phosphorsaurem Kalk auch die bekannten Krystalle der phosphorsauren Ammoniak-Magnesia, des sog. Tripelphosphats. Dieser Vorgang gehört an und für sich nicht zur Phosphaturie, kann aber dieselbe natürlich häufig compliciren.

Der Begriff der Phosphaturie schliesst demuach keineswegs eine Vermehrung der Phosphate im Urin ein. Früher nahm man an, dass dies immer der Fall sei, und dass die Vermehrung auf der sogen. phosphorsauren Diathese beruhe, d. h. auf einem Zustande des Blutes, in

welchem dasselbe eine grössere Menge phosphorsaurer Salze enthalte. Dies ist aber nicht richtig. H. KRABBE, der eingehende Studien über die Menge der Phosphorsäure im Urin und über die Ausscheidung der Erdphosphate beim Kochen des Harns gemacht hat (im Auszug in Virchow's Archiv XI. 478) findet die Ursache der Phosphaturie immer in einer Verringerung der freien Säure. Er behauptet, dass eine von den Nahrungsmitteln unabhängige Zunahme der Phosphorsäure nicht erwiesen sei. Es ist jedoch nicht zu leugnen, dass eine Vermehrung der Phosphate vorhanden sein kann und in der That zuweilen vorhanden ist. Die Beurtheilung der quantitativen Veränderungen der Phosphate wird dadurch zu einem schwer löslichen Problem, dass die Phosphorsäure des Harns ihren Ursprung hauptsächlich allerdings der mit den Nahrungsmitteln eingeführten Phosphorsäure verdankt, besonders der Zersetzung der Eiweisskörper, daneben aber auch den Phosphaten, welche beim Stoffwechsel der Gewebe durch Gewebszerfall frei werden. wobei namentlich das Nuclein, ein fast constanter Zellenbestandtheil, und das Lecithin, ein für das Centralnervensystem besonders wichtiger Stoff maassgebend sind. Die Menge der Phosphorsäure, ebenso wie die des Kalkes und wohl auch der Magnesia unterliegen so vielen Schwankungen sowohl in normalen wie in pathologischen Zuständen, dass es unmöglich ist, hier auf dieselben ein zugeben, so gross auch die Versuchung ist. Eine Vermehrung derselben hat keineswegs immer die Erscheinungen der Phosphaturie zur Folge. Die Vermengung und theilweise die Verwechslung der einfachen Phosphaturie mit den Schwankungen in der Quantität der Ausscheidungen, wie sie unter den verschiedensten Zuständen vorkommen, bringt eine grosse Unsicherheit und Unklarheit in die ganze Litteratur und erschwert vielfach das Verständniss. Es ist daher nicht richtig, wenn z. B. F. P. FOSTER in seinem encyclopädischen Wörterbuch die Phosphaturie als einen Zustand bezeichnet, in welchem eine vermehrte Menge von Phosphaten im Urin ausgeschieden wird (an excessive amount of phosphorus).

Die Erscheinungen der Phosphaturie sind folgende: Unter den meisten Verhältnissen zeigt der Urin bei der Entleerung eine weissliche oder graue, zuweilen etwas in's grünliche spielende Trübung, die sich im Allgemeinen von der durch Schleim oder Eiterbeimischung verursachten nur wenig unterscheidet. Meist ist dieselbe eine gleichmässige, zuweilen können die zuerst entleerten Mengen bedeutendere Trübung zeigen und selbst kleine, pfropfenartige Klümpchen enthalten, oder können überhaupt allein getrübt sein, während der nachfolgende Urin mehr oder weniger klar ist. In andern Fällen erscheint bei dem am Morgen nach längerer Bettruhe entleerten Urin die erste Portion bei. nahe klar, allmälig nimmt die Trübung zu, und der zuletzt entleerte Urin bildet eine ziemlich dicke, beinahe syrupartige, grau gefärbte Substanz. In einem Falle hatte der letzte Rest des Urins das Aussehen einer auf dem Boden eines mit Zuckerwasser gefüllten Gefässes sich absetzenden ungelösten Zuckermasse. Sebr verschieden ist auch der Grad der Trübung; sie kann kaum bemerkbar sein, in andern Fällen

aber so bedeutend, dass der Urin eine beinahe weissgelbe Farbe an. nimmt, als wenn er mit reichlichem Eiter gemischt sei. Steht der Urin in einem durchsichtigen Gefäss, so erscheint die Trübung anfangs gleichmässig, sehr bald aber erscheinen kleine, durchsichtige Lücken, ähnlich wie an dem mit Wolken bedeckten Himmel; es scheiden sich kleine Körnchen oder Flocken ab, und alsbald beginnt das Sediment nach dem Boden zu sinken, während sich darüber der Harn allmälig klårt. Diese Sedimentirung geht für gewöhnlich rasch vor sich, viel schneller als bei durch Schleim oder Eiter bedingter Trübung. Zuweilen bleibt der Harn gleichmässig trüb und opalescirend, und erst beim Erhitzen scheiden sich rasch reichliche Phosphate aus.

Der Harn reagirt meist alkalisch, doch kann er auch leicht sauer, neutral oder amphoter sein, doch scheint er bei demselben Individuum immer die gleiche Reaction zu zeigen. Aufgefallen ist mir, dass solcher Harn sich manchmal Tagelang hält ohne ammoniakalische Gährung einzugeben. Das specifische Gewicht ist in der Regel normal, die Farbe meist ziemlich hell. Zuweilen giebt sich bei durchscheinendem Licht schon in der allgemeinen Trübung die krystallinische Beschaffenheit desselben durch Glitzern zu erkennen, häufiger jedoch wird dieselbe erst unter dem Mikroskop bemerkbar. Das Sediment ist gewöhnlich weissgrau, zuweilen aber rein weiss, es fühlt sich häufig feinkörnig, sandig an, in andern Fällen ist es weich, staubartig. Unter dem Mikroskop besteht der grösste Theil des Sediments aus den graugefärbten, staubförmigen, feinkörnigen, amorphen, basisch sauren Erdphosphaten, die ziemliche Aehnlichkeit mit dem der harnsauren Salze haben; daneben kommen die spiess- oder keilförmigen Krystalle des neutralen phosphors. Kalks vor, bald einzeln, bald zu Rosettenoder Seesternähnlichen Gruppen vereinigt, je nachdem die Spitzen nach aussen oder nach innen gekehrt sind. Ferner finden sich recht häufig die characteristischen Sargdeckelförmigen Krystalle des Tripelphosphats, zuweilen auch in Urin, der kein kohlensaures Ammoniak enthält; ferner kugelförmige Massen von kohlensaurem Kalk und hie und da Krystalle von oxalsaurem Kalk. Die Krystalle des neutralen phosphorsauren Kalks, oft in Verbindung mit kohlensaurem Kalk finden sich auch zuweilen in Form von Lamellen auf der Oberfläche des Urins, schillernde Häutchen bildend. Beim Filtriren geht der Urin meist wieder trüb durch das Filter, wenn auch in geringerem Grade.

Erwärmt man durch Phosphate getrübten Urin, so nimmt gewöhnlich die Trübung zu; wie schon erwähnt, kann diese Trübung auch in klarem Urin von schwach saurer oder neutraler Reaction auftreten, und unterscheidet sich dann nur sehr wenig von der durch Eiweissgerinnung bewirkten, besonders wo die Menge ziemlich gering ist. Bei Zusatz von Säuren, Essig, Salz oder Salpetersäure verschwindet Trübung und Niederschlag sehr rasch, nicht selten unter Entwicklung von Gasbläschen, die von beigemengten kohlensauren Salzen herrühren. Bei gleichzeitiger Anwesenheit von Schleim, Eiter, Epithelien, oder Vibrionen wird natürlich die Trübung nicht ganz verschwinden. Hier wird das Mikroskop entscheiden.

Diese Beschaffenheit des Urins kann bei einem einzelnen Individuum nur einmal oder gelegentlich auftreten, in andern Fällen ein bis zweimal am Tage, gewöhnlich dann an bestimmte Tageszeiten gebunden, vielleicht in gewisser Beziehung zu den Mahlzeiten stehend, in andern wieder permanent vorhanden sein und wochen- und monatelang jede Urinentleerung begleiten.

Sehen wir uns nach den Ursachen der Phosphaturie um, so ist zunächst schon die Absonderung einer sauren Flüssigkeit aus dem alkalisch reagirenden Blut eine Erscheinung, die ziemlich auffallend ist. Die alkalische Reaction des Blutes beruht auf der Anwesenheit von kohlensauren und phosphorsauren Salzen. Nach MALY tritt bei Diffu. sionsvorgängen die Säure aus den letztern rascher durch die Membran als die Base, wodurch die saure Reaction des Transsudates zu erklären wäre. Eine Abnahme des Säuregrades des Urins kann beruhen entweder auf einer Vermehrung der Alkalien im Blut, oder auf einer Verminderung der disponiblen Säure. Der Alkaligehalt des Blutes wird nachweislich vermehrt durch directe oder indirecte Zufuhr von Alkalien, namentlich durch reichlichen Genuss von alkalischen Mineralwässern und besonders durch Pflanzennahrung; die in derselben enthaltenen organischen Säuren werden im Blut in Kohlensäure umgewandelt und vermehren die Bildung kohlensaurer Alkalien. Einige Nahrungsstoffe begünstigen dies in besonderem Maasse, so Spargel, Rhabarber, Meerrettig, Bohnen, verschiedene Krautsorten, allerdings bei einem Individuum mehr wie bei dem andern. Reichlicher Milchgenuss ist gleichfalls eine häufige Quelle. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass gelegentlich eine Vermehrung der alkalischen Erden gegenüber den Alkalien selbst von Bedeutung sein kann, wenn eine grössere Menge derselben unter günstigen Verhältnissen, wie in kalkhaltigen Mineralwässern, eingeführt wird, obgleich im Allgemeinen unlösliche in den Körper eingeführte Phosphate unbenutzt durch den Darm wieder entleert werden. Auf der andern Seite wird die Alkalescenz des Blutes erhöht durch die Abgabe von Säuren, hauptsächlich durch die Bildung der zur Verdauung nöthigen Salzsäure. Im Allgemeinen wird daher während der Verdauung eine Abnahme des Säuregrades des Urins zu erwarten sein, und Thomas erwähnt ausdrücklich, dass auch nach einer sehr reichlichen Eiweissmahlzeit der Harn alkalisch werden könne, weil jene eine erhöhte Salzsäurebildung erfordere. Wir sehen also, dass physiologische Vorgänge der Ernährungsthätigkeit Bedingungen schaffen, welche die Bildung eines nicht genügend sauren Urins zur Folge haben können und müssen, dass es also eine völlig normale und physiologische Phosphaturie giebt. FINGER glaubt, dass in jedem Falle nur vermehrte Einfuhr von Alkali und Uebermass von Alkali im Blute Phosphaturie veranlasse, eine Annahme deren Richtigkeit auch THOMAS nicht für wahrscheinlich hält. Es kommen wohl sicher Phos. phaturien vor, ohne dass die obigen physiologischen Ursachen und Be

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