halb der letzten 18 Monate noch drei weitere eiterige Prozesse der Prostata behandelt. Bei dem einen, einem Manne von 32 Jahren, war der Abscess in die hintere Harnröhre durchgebrochen und machte verhältnissmässig wenig Beschwerden. Der Urin enthielt zur Hälfte Eiter. Patient, verweigerte die am 13. September, 1891, vorgeschlagene Operation. Auch Fall 2 und 3 betrafen einen nach der Blase resp. deren Halse perforirten Abscess der Vorsteherdrüse. Nummer 2, von mir zunächst am 24. Juli 1892 gesehen, verschob die Operation aus Geschäftsrücksichten, blieb aber unter Aufsicht seines Hausarztes, jeden Augenblick bereit, sich der Operation, wenn nöthig, zu entwerfen. Ein 4wöchentlicher Landaufenthalt that ihm ausserordentlich wohl. Unter Milch- und Mineralwasser-Behandlung nahm die Eiterung allmählich ab, und die früheren, stets verhältnissmässig geringen Beschwerden verschwanden völlig. Am 10. November stellte er sich wieder bei mir in der Office vor. Der mitgebrachte Urin war absolut klar. Ich liess ihn einen kleinen Theil seines in der Blase befindlichen Harns in ein Glas entleeren. Derselbe war absolut ohne Niederschlag. Dann strich ich vom Mastdarm her die jetzt nicht mehr empfindliche Prostatahälfte mehrfach aus und liess ihn dann den Rest des Urins passiren. Derselbe war deutlich trübe. Nach einigem Stehen minimaler Bodensatz, der hauptsächlich aus Eiterkörperchen bestand.

Nummer 3, ein 48jähriger verheiratheter Mann, hatte dieselben Symptome wie der vorige. (16. September 1892.) Auch er war zu radikalerem Vorgehen aus äusseren Gründen nicht geneigt. Sein Hausarzt spülte anfangs die hintere Harnröhre aus, später geschah Nichts mehr. Der Ausfluss soll sich langsam vermindert haben.

Schon VON DITTEL hat vor Jahren darauf aufmerksam gemacht, dass derartige perforirte Abscesse, wenn entsprechend behandelt thatsächlich ausheilen können. Die Behandlung besteht in solchen Fällen in täglicher mehrmaliger digitaler Entleerung der Abscesshöhle durch Fingerdruck vom Mastdarm her und Ausspülen der Harnröhre mittels eines Katheters Coudé, dessen Schnabel bis an die Perforationsstelle geführt wird." Wie meine zwei Fälle zeigen, können diese Abscesse auch ohne solche Behandlung ausheilen. Allerdings muss noch abgewartet werden, ob sich nicht Recidive und periprostatische Phlegmonen späterhin einstellen.

Es mag auffallend erscheinen, dass meine bislang zur Operation gekommenen Fälle von Prostata-Abscess in den Zeitraum vom September 1891 bis zum gleichen Monat 1892 fallen, trotzdem, wie ich versichern kann, ich auch in den früheren Jahren meiner Praxis in einschlägigen Fällen stets sorgfältig die Prostata vom Mastdarm her untersucht habe. Bei genauem Zusehen wird man sich aber überzeugen, dass nur Fall 1 und 2 typische Fälle schnell enstandener Prostatavereiterung sind. Gemäss der von allen Klinikern oft beobachteten berühmten Duplizität der Fälle kamen sie innerhalb 5 Wochen zur Operation. Fall 3 war schon seit Jahren unter meiner Beobachtung. Fall 4 und waren tuberkulös und erheischten aus zwingenden Gründen die Opera

tion. Ich habe im Laufe der Jahre, wie wohl jeder beschäftigte Arzt, eine ganze Reihe tuberkulöser Prostatitiden gesehen. Sie waren aber meist mit anderweitiger Tuberkulose des Urinogenitalsystems komplizirt und nicht abscedirt. Eine Operation war nicht angezeigt.

Soll ich nach meinen eigenen und den Erfahrungen anderer Chirurgen meine Ansicht über die Eröffnung der Prostataabscesse in einzelne Sätze zusammenfassen, so würde ich dieselben folgendermassen formuliren :

1. Die Prognose noch nicht perforirter Prostataabscesse mit Rücksicht auf ihren Verlauf ist zweifelhaft. Sich selbst überlassen, können sie zu lebensgefährlichen Zuständen Veranlassung geben. Ihre blutige, möglichst baldige Eröffnung ist deshalb in allen Fällen indicirt.

2. Hat sich der Eiterherd durch Perforation in Harnröhre, Blase oder Mastdarm schon Luft gemacht, so hängt es von der Schwere der Symptome und von Umständen ab, ob man auf einem Eingriff bestehen soll. Bei Abwesenheit von Fieber und subjektiven Beschwerden, bei leichter Selbstdrainage der Abscesshöhle mag Temporisiren erlaubt sein; denn spontane Heilung kommt in einem gewissen Prozentsatze der Fälle vor, wenn auch manchmal erst im Laufe von Monaten. Häufiges Ausstreichen der Höhle vom Mastdarme aus und antiseptische Irrigation der hinteren Harnröhre, eventuell der Abscesshöhle selbst (von DITTEL) unterstützen die Spontanheilung. Doch soll

ein solcher Patient sich unter dauernder directer ärztlicher Aufsicht befinden. Ist der Durchbruch des Abscesses nicht von einem Abfall aller Krankheitserscheinungen gefolgt, leidet vor Allem das Allgemeinbefinden des Patienten, so ist die Operation indicirt.

3. Bei Perforation nach dem Perineum muss die Incision der daselbst hervorgerufenen Phlegmone in allen Fällen mit breiter Eröffnung und Drainage des primären Prostataabscesses kombinirt werden. 4. Die Entleerung der Prostataabscesse vom Mastdarm her ist unzureichend. Derselben ist in allen Fällen das antiseptischen Principien Rechnung tragende Vorgehen vom Mittelfleisch her vorzuziehen.

5. VON DITTEL's prärektale Querincision mit Mastdarmablösung (resp. mit einseitlich paraurethralem Vordringen) ist in dieser Beziehung als Normal-Methode zu betrachten. Sie entspricht allen Anforderungen sowohl bei noch nicht perforirtem, als auch bei bereits durchgebrochenem Abscesse.

6. Auch bei tuberkulösen Prostataabscessen verschafft die DITTEL'sche Methode trefflichen Zugang zum Krankheitsherde. Sie wird jedoch in Folge der Natur der Verhältnisse selten Heilung erzwingen.

II.

Mittheilungen aus der Gynaecologischen Abtheilung des deutschen Hospitals.*

Von

FRANZ FOERSTER, M. D.

Gynaecolog des Deutschen Hospitals. Instructor in Frauenkrankheiten (New
York Post-Graduate Medical School und Hospital.) Gynaecolog

des Deutschen Dispensary und des East Side Dispensary.

New York.

Meine Bemerkungen beziehen sich auf meine gynaecologische Thätigkeit während der verflossenen Sommermonate im Deutschen Hospital. Dank der Energie meines Collegen Dr. KRUG, steht die gynaecologische Abtheilung des Deutschen Hospitals auf einer derartigen Höhe, dass sich die Zahl der zur Beobachtung gelangenden Fälle einzig nach den zur Verfügung stehenden Betten richtet. Auch während des Sommers, wenn in anderen Hospitälern gewöhnlich Ebbe eintritt, ist die Anfrage nach Aufnahme eine sehr bedeutende. Zum kleinen Theil lässt sich das aus dem Umstand erklären, dass einige noch immer ihre operative Thätigkeit einstellen, doch finden wir gerade in den letzten Jahren, dass von diesem Gebrauch allgemein abgegangen wird. Die Hauptursache, warum früher während der heissen Sommermonate nicht operirt wurde, finden wir in der nunmehr fallen gelassenen Annahme, dass durch die Trockenheit der Luft und der dadurch gebotenen leichteren Tragbarkeit pathogener Keime, die Luftinfection befördert werde. Wenn auch Luftinfection nicht gerade ganz zu verleugnen ist, so haben Erfahrung, sowie in der Richtung genau ausgeführte Studien gezeigt, dass derselben, wenn irgend eine, dann blos sehr untergeordnete Bedeutung zukommen kann. Die Untersuchungen von RUDNER haben ergeben, dass selbst in Operationsräumen, welche nicht zu den vollkommensten zu rechnen sind — auf einem Nährboden von 30 nach stundenlanger Exposition sich pathogene Keime im Durchschnitt von 1/, festsetzen, eine so geringe Zahl, dass sie nicht in Betracht kommen kann.

Die Resultate der Operationen im Sommer und in heissen Climaten ausgeführt, sind der Art, dass sie sich vortheilhaft mit denen der Wintermonate messen können, Niemand denkt heute mehr daran, eine Operation, welche im Interesse der Patientin baldigst ausgeführt werden soll, wegen Luftverhältnissen zu verschieben. Nur ein Uebelstand haftet der Sommer Operationsthätigkeit an, und das ist, dass den Patienten die erzwungene Bettruhe lästig fällt.

Der bei weitem grössere Theil der zur Aufnahme kommenden Fälle wendet sich an das Hospital zur Vornahme einer Operation, nachdem sie in Dispensaries oder auch bei ihrem eigenen Arzt in längerer Vortrag gehalten in der Sitzung der Deutschen Medicinischen Gesellschaft der Stadt New York, am 8. Januar, 1894.

Behandlung ohne Erfolg gestanden. Social recrutiren sich die Patienten meist aus dem armen Publikum, Frauen, welche darauf angewiesen sind, durch ihrer Hände Arbeit, ihr Leben zu fristen; das erklärt auch, dass der Operateur sich unter solchen Umständen zu Eingriffen gezwungen sieht, welche unter dem besser situirten Publikum verschoben werden, bis nach Erschöpfung aller therapeutischer und mechanischer Mittel. Die Mehrzahl der Erkrankungen besteht aus Fällen, welche sich darauf zurückführen lassen, dass nach Eintritt eines Genitalleidens die betr. Patientin sich nicht in der Lage befand, den nöthigen ärztlichen Rath, oder die Bettruhe zu beschaffen. Auch das sexuelle Leben wird nothgedrungen von der Kranken geduldet, der Erhaltung des Hausfriedens wegen. Andere wieder finden sich, die zwar ihres Zustandes bewusst, durch falsches Schamgefühl, ja auch Leichtsinn sich von der nöthigen Behandlung fern halten. Nachdem sie das Unhaltbare ihrer Lage erkannt haben, zwingen sie den Operateur zu Eingriffen, welche, wenn zeitig unternommen, mit bedeutend weniger Gefahr für die Kranke hätten ausgeführt werden können. Die Gesammtzahl der zur Operation gelangten Fälle betrug 45, die an denselben vorgenommenen Operationen 85.

Auf die operative Thätigkeit eingehend, muss ich bemerken, dass mein Bestreben dahin zielt, an einer Patientin in einer Sitzung, wenn möglich, alle operativen Eingriffe vorzunehmen, welche sie etwa benöthigt. Es hat dieses Vorgehen, wie ja auch schon von anderer Seite hervorgehoben wurde, Vieles für sich. In erster Linie Zeitersparniss, sodann muss es als Wohlthat von einer Kranken empfunden werden, zu wissen, dass mit einer Narcose sie von ihren Leiden befreit wird. Sicherlich muss dieses Bewusstsein auf die Patientin einen günstigen Einfluss ausüben. Wir haben unter solchen Umständen natürlich auch die Berechtigung, eine bessere Reconvalescens zu erwarten. Selbstverständlich lassen sich jedoch in diesem Punkte keine Vorschriften aufstellen, was in einer Stunde zum Beispiel alles soll geleistet werden, es wird sich das immer nach der manuellen Geschicklichkeit des Operateurs richten müssen. Es mag diesen Massenoperationen der Vorwurf gemacht werden, dass sie zu Ungenauigkeiten in der Technik oder Asepsis oder ungehöriger Ausdehnung der Operationszeit führen. Sollte der Operateur sich in seinem Eifer, von dem Bestreben geleitet, möglichst viel in kürzester Zeit zu leisten, soweit vergessen, wäre es allerdings im Interesse der Patientin gelegen, die Operation zwei- oder mehrzeitig auszuführen; auch wäre es bei accidentellen, grösseren Blutungen wünschenswerth die Chancen einer Kranken nicht noch durch zu lange Ausdehnung der Narcose zu schmälern.

Im Allgemeinen möchte ich sagen, dass man sich begnügen sollte bei Operationen, welche sich theilen lassen, Alles zu thun, was man in den Zeitraum von etwa einer Stunde unterbringen kann. Es wird dem Geübten möglich sein in der Zeit z. B. ein Curettement, Trachelorrhaphy oder Amput. Cervicis, Ventrofixatio und Colpo-Perineorrhaphy vorzunehmen.

Curettement wurde unter den angegebenen Fällen 35 Mal ausgeführt. Die hohe Zahl erklärt sich dadurch, dass ich es für meine Pflicht halte, eine Schleimhaut möglichst genau zu entfernen, welche in den meisten Fällen den ursprünglichen Ausgangspunkt des Leidens bildete, von der wir zur Zeit nicht wissen können, ob sich die Entzündung in derselben dauernd abgespielt habe oder nicht. Als ersten Schritt nehme ich Curettement eines jeden Uterus vor, an welchem oder an dessen Adnexen ich eine Operation auszuführen gedenke. Blos ungern unterlasse ich diese kleine Operation in den Fällen, in welchen sie durch die Sachlage unmöglich gemacht wird. Nach Dilatation oder Divulsion des Cervical Canals entferne ich mit möglichst grosser, scharfer Curette das Endometrium unter fleissiger Irrigation von Sublimat Lösung. Nach einfachem Curettement halte ich die Einführung eines sterilen Gazestreifens in das Cavum uteri für dienlich, theils der Drainage wegen, doch besonders zur Begünstigung der Uterus Contraction. Ausser der einleitenden Auskratzung curettirte ich 3 Mal wegen Metrorrhagie in Folge von Abort. Einmal in einem Fall von criminellem Abort, welcher unter den Erscheinungen von Sepsis in das Hospital kam. Nach dem Curettement wurden 3-4stündlich Sublimatlösung-Irrigationen angewandt. Der Fall ging in Heilung über.

Trachelorrhaphien wurden 5; Cervix Amputationen 4 ausgeführt. Finden sich nach der Geburt ein oder mehrere ausgedehnte Cervixrisse hoch bis zum Scheidengewölbe, so kann man annehmen, dass diese Laesionen früher oder später störend wirken müssen. Ist es nun versäumt worden, derartige Verletzungen direkt nachdem sie sich ereignet, durch die Naht in Ordnung zu bringen, so stellen sich gewöhnlich bald eine Reihe von Symptomen ein, welche sich ohne Weiteres auf die anatomische Veränderung der Theile zurückführen lassen. In erster Linie wird die Involution des Organs beeinträchtigt. Es kommt zur Subinvolution und der damit einhergehenden Lageveränderung. Der klaffende Cervicalcanal begünstigt die Invasion pathogener Keime von der Scheide aus, Endometritis, wenn sie nicht schon vorher bestand, entwickelt sich. Durch Narbencontraction und durch Wucherung der freiliegenden Schleimhaut bildet sich ein Ectropion des Cervicalcanals, die Secretion, welche schon durch die Endometritis vermehrt ist, wird dadurch noch copiöser und zeigt ihren deletären Einfluss um so eher, je mehr die Patientin schon körperlich geschwächt ist.

Tiefere, bilaterale Cervixrisse mit Ectropion durch die Naht zu schliessen halte ich für richtig, nachdem vorher die Uterushöhle gründlich curettirt worden ist. Sternförmige Risse lassen sich auch vernähen, doch ergiebt sich leicht in Folge von Narbencontraction ein Zustand, welcher durch Stenose des Cervicalcanals zur Dysmenorrhoe Veranlassung geben kann. Ich ziehe deshalb in solchen Fällen vor, zumal, wenn es sich um eine Hyperplasie des Uteruskörpers handelt, die Cervix zu amputiren, womit ich den doppelten Vortheil erreiche,