salpinx-Fälle. Es wird vorgeschlagen, statt der Salpingo-Oophorectomie die totale Extirpation auszuführen. Obgleich ich zugebe, dass nachdem Tube und Ovarien entfernt, der Uterus, zumal wenn septisch, der Patientin nicht allein nicht zum Nutzen, sondern eher zum Nachtheil gereichen kann, so glaube ich doch, dass wir dies radicale Vorgehen auf solche Fälle beschränken sollten, in welchen kein Zweifel besteht, dass der Uterus nicht von septischem Material vollkommen durchdrängt ist, und wenn zurückgelassen, alsbald der Ausgangspunkt neuer Beschwerden sein würde. Es giebt doch auch mildere Fälle recenten Datums, in welchen die Uterusserosa noch ziemlich intact ist, und in welchen wir nach Abtragung der Adnexa und gründlichem Curettement des Uterusinnern hoffen dürfen, die bestehende Metritis zu beherrschen. Wir sollten nicht vergessen, dass wenn der Uterus keine weitere Rolle spielt, er doch wesentlich dazu beiträgt, für den nöthigen Verschluss des Beckenausganges zu sorgen. Es sind wohl wenige Fälle von Enterocele nach Hysterectomie bekannt, die Zahl wird und muss sich aber sicher mit der Zeit mehren, um ein solches Vorkommniss allein zu verhüten, lohnt es sich den Uterus zu schonen. Pyosalpinx und septische Fälle habe ich 7 zu verzeichnen. Wenn irgend wo, hätte ich gerade hier Gelegenheit, auf die Resultate stolz zu sein, es waren darunter die möglichst ungünstigen Fälle, und doch habe ich keinen Todesfall aufzuweisen. Interessant war der Befund zweier frischer Fälle von gonorrhoischer Infection; in dem einen handelte es sich um grosse Eitersäcke, welche den Douglas'schen Raum ausfüllten und deren Fimbrien das Rectum fest umklammerten, so dass nach Ausschälung es sich zeigte, dass der in den Tuben enthaltene Eiter die Wandung des Rectum schon bedeutend arrodirt hatte, um sich so einen Ausgang zu verschaffen. Die Ovarien waren in der Exsudatmasse eingebettet, zeigten jedoch makroscopisch wenig pathologische Veränderung. Eiter entleerte sich in diesem Falle massenhaft in's Becken, wurde jedoch durch die umliegenden Compressen eingedämmt. Gazedrainage, wie in allen Eiterfällen.

Ein anderer Fall von gonorrh. Infection zeigte die Tuben in bedeutender Verdickung von dünnflüssigem, seropurulentem Inhalt gefüllt, die Ovarien, dem Uterus eng anliegend, bedeutend vergrössert, klein cystisch entartet. Nach Incision derselben ergab es sich, dass blos eine einzige Cyste Eiter enthielt, welcher auf Deckgläschen gebracht, die Anwesenheit des Gonococcus erwies. Es möchte dies wieder als Beweis gelten, dass die Praeexistenz solcher folliculärer Cysten die Abscedirung begünstigt, während sonst eher ein Perioöphoritis, wie im ersten Fall sich ausbildet.

In einem Fall bestand Zweifel, ob es sich um einen Beckenabscess von einem perityph. Process herrührend, neben bestehender Ovarialcyste handle, oder um ein vereitertes Kystom. Selbst nach der Operation war die Diagnose nicht klar, doch glaubte ich, dass beide Annahmen ihre Berechtigung haben. Ich machte die Incision in ziemlicher Ausdehnung auf der rechten Seite und fand eine circa 2 Unzen enthal

tende Eiterhöhle; sodann eröffnete ich die damit eng verwachsene Cyste, nachdem ich mich durch Verlängerung des Schnitts nach oben davon überzeugt, dass an eine Extirpation derselben nicht zu denken war, es entleerten sich 2-3 Pints dunkler Cystenflüssigkeit. Zugleich liess sich aber erkennen, dass eine weitere gefüllte Kammer der Cyste vorhanden war, welche ich von oben nicht erreichen konnte. Die Eröffnung derselben von der Scheide aus gelang leicht und förderte 8-10 Unzen Eiter zu Tage. Die einzelnen Hohlräume wurden nun mit Gaze ausgestopft, das Abdomen drainirt, Heilverlauf ungestört.

Ein weiterer Fall in äusserst elendem Zustand kam zur Operation, es handelte sich um eine total septische Frau, welche an einem ausgedehnten, puerperalen Beckenabscess litt. Fluctuation war von der Scheide nur unbestimmt zu fühlen, so entschloss ich mich zur Laparotomie. Nach Eröffnung zeigte sich das ganze Becken durch Exsudatmassen eingenommen. Links, blos durch eine dünne Fibrinlage bedeckt, schimmerte Eiter durch. Ich versuchte zunächst denselben durch Aspirator zu entfernen, doch riss die Nadel gleich eine solche Oeffnung, dass Eiter in Strömen hervorstürzte. Die allgemeine Bauchhöhle war durch Gaze geschützt. Ich beschränkte mich darauf die Abscesshöhle freizulegen und mit Iodoformgaze zu drainiren. Heilverlauf gegen Erwarten günstig.

Oophorectomien, einige im Anschluss an Ventrofixation des Uterus ereigneten sich 10. Meist waren es Fälle von chronischer Oöpheritis. Ein Cystadenom vom linken Parovarium ausgehend, von Manneskopfgrösse, hot diagnostische Schwierigkeiten, es war fraglich, ob es sich um myomatösen Uterus oder um intraligamentär entwickelte Ovarialcyste handle. Die letztere Annahme zeigte sich als die Richtige. Die Operation gestaltete sich zu einer schwierigen, da die Geschwulst in grosser Ausdehnung das Peritoneum des Beckenbodens involvirte. Ich war genöthigt das ganze Becken mittels Gaze zu tamponiren. Heilverlauf gut.

Auffallend war der Befund von 3 Oophorectomien dadurch, dass in jedem Fall bei Lösung der Adhaesion sich der Appendix vermiformis auf das Innigste verwachsen vorfand und eine Abtragung desselben nöthig machte. Es ist ja ein häufiges Vorkommniss, dass nach vorausgegangener Peritonitis wir den Appendix durch mässige Adhaesionen fixirt finden, es ist dies auch leicht erklärlich, wenn wir bedenken, dass der Wurmfortsatz blos an seinem oberen Ende befestigt ist und zur Länge von 1-2 Zoll frei hängt. Entzündliche Adhaesionen um den Darm können durch die Darmperistalsis gedehnt oder gar ganz zum Schwund gebracht werden, während Adhaesionen am unteren Theil des Appendix auf diese Weise wenig oder gar nicht beeinflusst werden können. In 2 dieser Fälle nahm der Appendix die tiefste Stelle im DOUGLAS'schen Raum ein, die Ovarien zeigten wohl die Merkmale chronischer Oöphoritis, doch ist es für mich fraglich, ob die sehr markirten Schmerzerscheinungen allein der Erkrankung der Ovarien zuzuschreiben sind, ob nicht vielmehr die abnorme Fixation des Appendix

und die dadurch bedingten Zerrungen die meiste Schuld tragen. Im 3. Fall war der Appendix fest mit der rechten Kante des Uterus verlöthet. Vor 2 Jahren litt die Frau an einem Beckenabscess, welcher sich durch die Scheide entleerte. Jedenfalls war damals das linke Ovarium zu Grunde gegangen, da es sich nicht vorfand. Das rechte, kleine, cirrhotische Ovarium nebst Tube bildete ein Conglomerat im DOUGLAS'schen Raum. Es ist wohl kaum zu bezweifeln, dass es sich hier vor 2 Jahren um einen perityphlitischen Abscess handelte, zumal da die Anamnese nichts ergab, welches auf eine gonorrhoische oder puerperale Infection hindeutet. Der entzündliche Process um oder im Appendix bildete das primäre, die Ovarialerkrankung das secundäre Moment. Meine Erfahrung hat mir gezeigt, dass wir Entzündungszustände des Darmes, besonders des Appendix mit ins Bereich der Etiologie der Oöphoritis resp. Ovarialabscesses zu ziehen haben, um so mehr, wenn wir klein cystische Ovarien-ein unter Umständen harmloser Zustand-vor uns haben. Hier ist jede kleine Cyste ein Behälter, gefüllt mit der denkbar besten Nährflüssigkeit für pathogene Keime, welche durch die dünne Wandung von aussen eindringen mögen. Alle Eingriffe unter dem Capitel Oophorectomie verliefen günstig.

Wegen Ectopischer Schwangerschaft wurde zweimal operirt und die vorhergestellte Wahrscheinlichkeitsdiagnose durch. den Befund bestätigt. Beide Fälle verliefen günstig. Ich will Sie nicht mit den sonst interessanten Krankengeschichten behelligen, möchte aber behaupten, dass nach den massenhaften Beobachtungen wir doch allmählich auf einem Grad der Sicherheit der Diagnose angelangt sind, welchen wir früher nie zu erreichen hofften. Dass eine ectopische Schwangerschaft selbst in den ersten Monaten-natürlich wenn sie Ursache zu Beschwerden abgibt-von dem vorsichtigen Beobachter nicht erkannt oder doch vermuthet wird, gehört zu den Ausnahmen. Die Diagnose beider Fälle war durch die Anamnese leicht zu stellen. Die linke Tube war in einem Fall zur Billiardkugelgrösse erweitert durch eine Masse, welche sofort als Placentastructur zu erkennen war. Im anderen Fall war die Tube von stark Daumendicke von einem Blutcoagulum gefüllt. Bei genauerer Inspection fand sich ein Stückchen Gewebe, welches leicht hätte übersehen werden können. Nach Härtung und Schneiden erwiesen sich diese kleinen Massen als Deciduagewebe und lieferten ein solch hübsches Bild, dass ich nicht umhin konnte, Ihnen eine Zeichnung davon anzufertigen.

Das Gewebsstückchen zeigte unter dem Mikroscop den charakteris. tischen Aufbau der Decidua Fig 1. Grosse, theils ein, theils mehr körnige endotheliale Protoplasma Körper sind untereinander durch schmale Leistchen von Kittsubstanz verbunden, in welchen letzteren an vielen Stellen zarte stachelförmige Verbindungen erkennbar sind. Nicht selten erscheinen die Stacheln zu glänzenden Stäbchen verbun den, besonders an den Ecken der polyhedralen Endothelien. Von diesen glänzenden Körpern geht augenscheinlich die Neubildung der

Endothelien aus. Die zart fibriläre Bindegewebsgrundlage gegen die Tubenwand hin war reichlich von Blutkörperchen versetzt, befand sich demnach im Zustand des haemorrhagischen Infarcts. Weiter weg liess sich die aus glatten Muskelfasern und Bindegewebe aufgebaute Tubenwand erkennen. Augenscheinlich bildete das in Fig. 1 gezeichnete Stückchen die unmittelbare Grenze gegen die Amnioshöhle hin. Am Rande der Höhle ist das Deciduagewebe zu grossen, spindelförmigen Körpern ausgezogen und mit coagulirtem Eiweiss besetzt.

Fig. 1.

DECIDUALGEWEBE VON EINER TUBARSCHWANGERSCHAFT X 500.

A-Grenze gegen die Amnios-Höhle. E-Grosse endotheliale Elemente der Decidua. B-Haemorhagischer Infarct des Bindegewebes.

Die Auffindung des Foetus is nicht nothwendig zur Stellung der Diagnose, es handelt sich stets nur um den Nachweiss von Chorionzotten und Deciduageweben. Was aus dem Foetus geworden, ist eine andere Frage. Manche mögen frühzeitig durch Ostium uterinum oder Ampulla oder auch Tubenruptur entkommen, gewiss aber ist, dass die Mehrzahl der Eier im frühesten Stadium durch die für ihre Entwick lung so ungünstigen Verhältnisse zu Grunde geht, während die sie begleitenden Gebilde in der Tube genügend günstigen Boden finden, auf dem sie sich weiter entwickeln können. Ich möchte auch hier betonen,

dass ich keineswegs jede Haematocele als Product einer geplatzten ectopischen Schwangerschaft ansehen kann, vielmehr geneigt wäre, jede Haematosalpiax, so lange deren Abdominalende nichtmit einem krankhaften Ovarium verlöthet ist, als Resultat einer Tubenschwangerschaft zu betrachten. Wir haben in Haematoma ovariae eine Quelle von Blutung, welche bei der Etiologie der Haematocele wohl berücksichtigt werden muss.

Zum Schluss möchte ich noch über 2 Fälle von vaginaler Extirpation des Uterus berichten.

Es wurde wegen Cervix- und Corpus- Carcinom operirt. Verlau beider Fälle günstig.

Im ersten Fall war die Cervix der Sitz der Neubildung. Die Operation wurde zeitig ausgeführt und dürfte ein günstiges Dauerresultat ergeben.

B-Reich vascularisirtes Bindegewebe. D-Leere Drüse mit Säulen-epithelien ausgekleidet.

C-Cystish erweiterte Drüse.