gemeldet, zusammen 256 Erkrankungen und 161 Todesfälle gegen 256 bezw. 134 in dem vorhergehenden vierzehntägigen Zeitraum. Auch in Lemberg sind in neuester Zeit Cholerafälle (33 Erk. und 11 Todesf.) vorgekommen. Am meisten infizirt ist noch immer der Bezirk Nadworna (vom 6.-19. Sept.: 104 Erk. und 43 Todesf.), ausserdem noch der Bezirk Sanock (57 Erk. und 16 Todesf.). Die Gesammtzahl der Erkrankungen stellt sich seit dem ersten Auftreten der Krankheit in Galizien auf 649 mit 400 Todesfällen in 78 Gemeinden, davon in den Bezirken Nadworna 318 (192), Kolomea 95 (51), Sanock 55 (28).

Eine wesentliche Abnahme hat dagegen die Ausbreitung der Cholera in Ungarn erfahren, denn die Zahl der Erkrankungen und Todesfälle ist von 633 bezw. 429 in der Woche vom 30. Aug. bis 8. Sept. auf 235 bezw. 160 in der Woche vom 6.-12. Sept. gefallen, und die Zahl der infizirten Komitate von 29 auf 20, diejenigen der infizirten Gemeinden von 216 auf 107. Am meisten herrscht die Cholera noch immer in den Komitaten Marmaros (vom 30. Aug. bis 11. Sept.: 242 Erk. und 111 Todesf.), Scalbolsk, Szathmar, Kun-Szolnock und Bereg.

In Rumänien betrug die Zahl der Cholera - Erkrankungen vom 1. bis 7. Sept. 182 mit 118 Todesfällen, davon 59 (42) in Braila, 21 (5) in Galatz, 19 (15) in Sulina, 4 in Buckarest u. s w.; vom 8. bis 17. Septbr.: 150 (91), davon 42 (31) in Braila, 10 (5) in Galatz, 5 (3) in Sulina u. s. w.; es hat somit eine geringe Abnahme der Seuche stattgefunden.

Die in der Irrenheilanstalt zu Skutari (Türkei) ausgebrochene CholeraEpidemie ist im Erlöschen begriffen; in den letzten Wochen sind nur noch wenige Erkrankungen vorgekommen. Dagegen ist die Seuche in der Stadt selbst aufgetreten, bisher allerdings nur in mässigem Grade (21 Erk. u. 5 Todesf.). Etwas stärker scheint sie in Smyrna verbreitet zu sein; vom 6.-14. Sept.: 55 Erk. und 45 Todesfälle.

Aus Frankreich wird der Ausbruch der Cholera in Brest und Umgegend (vom 16.-22. Sept.: 126 Todesf.) und Charleroi gemeldet; in Nantes belief sich die Zahl der Erkrankungen vom 33. Aug. bis 13. Sept. auf 228 mit 150 Todesfällen. Von Frankreich aus scheint die Seuche nach Spanien verschleppt zu sein und zwar nach Bilbao und Umgegend; die Zahl der Erkrankungen bis zum 18. Sept. betrug 17 mit 4 Todesfällen.

In Belgien sind seit dem Auftreten der Seuche bis zum 9. Septembər zusammen 132 Erkrankungen und 98 Todesfälle in 46 Ortschaften vorgekommen; die meisten davon in Antwerpen (78 bezw. 51).

In Holland sind in den letzten Wochen nur vereinzelte Erkrankungsund Todesfälle aus 25 verschiedenen Gemeinden angemeldet; darunter aus Rotterdam 5 (3), aus Amsterdam 1 Todesfall.

In England sind zwar an verschiedenen Orten (Leicester, Ashbourne, New Castle, Grimsby, Hull, Leeds u. s. w.) einzelne Cholera - Erkrankungen beobachtet, zu einer epidemischen Ausbreitung der Krankheit ist es aber nirgends gekommen.

In Italien hat die Cholera in Neapel nachgelassen, in Livorno und Palermo dagegen zugenommen. Vom 14.-26. September sind in Livorno 104 Erkrankungen mit 39 Todesfällen, in Palermo vom 17.-26. Sept.: 148 Erkrankungen mit 83 Todesfällen gemeldet (seit Ausbruch der Seuche 339 Erk. mit 183 Todesfällen).

In Russland tritt im Allgemeinen eine Abnahme der Seuche zu Tage, besonders in den Gouvernements Moskau, Orel, Tula, Grodno, Lomsha, Kursk u. s. w. Dagegen macht sich eine solche in Petersburg nicht bemerkbar; auch in Wilna und Umgegend ist die Seuche aufgetreten. Die Zahl der Erkrankungen bezw. Todesfälle betrug in der Zeit vom 11.-26. Sept. in Petersburg: 756 (320), in Moskau: 82 (50), in der Zeit vom 27. Aug. bis 16. Sept. in den Gouvernements Lomsha: 295 (168), Orel: 1259 (452), Tula: 1014 (360), Minsk: 262 (104) Grodno: 436 (184), vom 27. Aug. bis 9. Sept. in Podolien: 2362 (777), Kursk: 1045 (376), vom 3.-16. September im Gouvernement Moskau 516 (236), Woronesh: 858 (461).

Verantwortlicher Redakteur: Dr. Rapmund, Reg.- u. Med.-Rath i. Minden i. W.

J. C. C. Bruns, Buchdruckerei, Minden.

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MEDIZINALBEAMTE

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Dr. H. MITTENZWEIG

Dr. OTTO RAPMUND

San.-Rath u. gerichtl. Stadtphysikus in Berlin. Reg.- und Medizinalrath in Minden.

und

Dr. WILH. SANDER

Medizinalrath und Direktor der Irrenanstalt Dalldorf-Berlin.

Verlag von Fischer's mediz. Buchhdlg., H. Kornfeld, Berlin NW. 6.

Inserate, die durchlaufende Petitzeile 45 Pf. nimmt die Verlagshandlung und Rud. Mosse

No. 20.

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15. Oktbr.

Ueber Aggravation bei Augenverletzungen.

(Amblyopia vera et spuria.)

Von Dr. Ohlemann in Minden, früher Kreis wundarzt des Kreises Osterholz. In den klinischen Monatsblättern für Augenheilkunde von Zehender, 31. Jahrgang, Aprilheft, pag. 134, schreibt Sanitätsrath Dr. Wicherkiewicz: „Die zur Hebung der sozialen Lage unserer Arbeiter in dem letzten Decennium promulgirten Gesetze haben in einer fast ungeahnten Weise dazu beigetragen, dass die Zahl der Simulanten, welche das Gesetz zu ihrem Vortheil missbrauchen möchten, sehr stark zunimmt." Aehnliche Aeusserungen finden sich auch in den politischen Tagesblättern. So berichtet ein Referent in den Berliner Neuesten Nachrichten zu Anfang dieses Jahres, dass die Zahl der Simulanten durch die Unfall Versicherungs-Gesetzgebung einen ungemein hohen Grad erreicht habe, und dass es leider der medizinischen Wissenschaft noch nicht geglückt sei, die Entlarvung derselben so herbeizuführen, dass die richterlichen Entscheidungen zu ihren Ungunsten ausfielen, fast immer gelinge es ihnen in den höheren Instanzen ihre Ansprüche durchzusetzen. Solche Erfahrungen lassen es nothwendig erscheinen, die Kasuistik derartiger Fälle mehr als bis jetzt zu berücksichtigen, damit der attestirende Arzt in seinen gerichtlicherseits erforderten motivirten Gutachten in der Literatur ein Unterstützungsmittel für seine Begutachtungen findet.

Von Interesse dürften deshalb besonders solche Fälle sein, die einmal, was die Augenverletzungen anlangen, die Grenzgebiete der Amblyopie und Asthenopie betreffen, und in denen kein oder nur geringer ophthalmoskopischer Befund vorhanden ist, andererseits eine Modifikation der bekannten Entdeckungsmittel von Simulation und Aggravation nöthig machen. Denn gleichzeitig mit der Zahl der Simulanten hat auch deren Spitzfindigkeit und Ver

1) Schmidt-Rimpler: Augenheilkunde, 1887, S. 159.

schlagenheit zugenommen, und mit den Methoden der Handbücher reicht der praktische Arzt nicht immer aus; häufig genug muss er zur List greifen, um der Verschlagenheit Herr zu werden. Schwer genug wird es ihm wahrlich, bringt doch sein Beruf es mit sich, in einem ihn Konsultirenden zunächst und nur einen Hülfesuchenden zu erblicken; es kommt ihm nicht in den Sinn, daran zu denken, dass seine Hülfe gemissbraucht werden könne, dass dem Hülfesuchenden es gar nicht um Rath und Hülfe zu thun ist, dass dieser nur nach einem Atteste angelt. Bona fide glaubt er einem ihm wildfremden Menschen, der ihm erzählt, wie er bei der Arbeit eine Contusio bulbi erlitten habe, wie er nicht mehr sehen könne und bescheinigt ihm nachher eine Verletzung, die entweder gar nicht stattgefunden hat oder auf's massloseste übertrieben ist oder sich in anderer Weise zutrug. Wo es sich also um derartige Attestirungen von Verletzungen handelt, ist der Arzt wohl berechtigt, seinen Patienten auch auf seine allgemeine Glaubwürdigkeit hin zu prüfen und sich dazu Methoden zu bedienen, deren Zweck dem Konsultirenden verborgen ist.

Die meisten Schwierigkeiten machen hierbei dem Praktiker die Fälle von simulirter Amblyopie oder Asthenopie oder eine Aggravation derselben und wird es ihm mitunter schwer fallen, im gegebenen Momente die Diagnose richtig zu stellen und den Fall in die richtige Kategorie zu bringen. Es dürfte daher nicht überflüssig erscheinen, die einzelnen Arten der Schwachsichtigkeit zusammenzustellen, an die der Arzt denken muss, wenn ein angeblich Verletzter ihn konsultirt mit der Klage, er könne nicht mehr ordentlich sehen. Es sei hier abgesehen von Trübungen der brechenden Medien, von Refraktionsanomalien; denn solche machen ebenso wenig Schwierigkeiten, wie Erkrankungen mit deutlichen Veränderungen am Augenhintergrunde, sondern es interessiren nur die zweifelhaften Fälle mit geringem oder ohne Befund. Es kommt z. B. ein Arbeiter mit der Klage, seine Verletzung sei wieder geheilt, aber er könne noch nicht ordentlich sehen, nach wenigen Minuten der Arbeit fange sein Auge an zu thränen, es werde ihm dunkel vor den Augen, er müsse die Arbeit niederlegen. Man denkt da zunächst an Asthenopie. Die muskuläre Form derselben sowie die accomodative wären, je nach der Art der Arbeit meist, wenn auch nicht immer, auszuschliessen. Die erstere Art, besser charakterisirt als Insufficienz der recti interni, kommt wohl vorwiegend nur beim Lesen und Schreiben vor und lässt sich bei der Prismauntersuchung durch gekreuzte Doppelbilder nachweisen. Ist z. B. der Musc. rectus int. sin. insufficient, so ist Folgendes der Beweis: Man hält vor das linke Auge ein Prisma von etwa 10-15°, Basis nach unten, und lässt mit beiden Augen einen Punkt auf 30 cm Entfernung fixiren. Bei normalen rectis internis sieht man dann zwei Punkte, die gerade übereinander stehen, bei der Insufficienz des internus rückt der Punkt, der dem linken Auge angehört, nach rechts herüber, es ist der höher stehende. Die letztere, die accomodative Asthenopie, ist meist Begleiterin von Hypermetropie und Myopie und so durch das Refraktionsophthalmoskop nachzuweisen.

Schwieriger dürfte es sein, asthenopische Beschwerden bei Accomodationskrampf und abnormer Accomodationsspannung ohne Refraktionsanomalien zu erkennen, wenn Jemand behauptete, es rührten seine Beschwerden von einer Verletzung her. SchmidtRimpler (pag. 118) führt Fälle von v. Graefe aus Berlin an, wo kleinere Verletzungen die Ursache abgegeben hatten, besonders Kontusionen des Bulbus. Allein hier findet sich meist Myosis, die Prognose ist günstig und betrifft wohl meist nur jugendliche Personen.

Es käme dann in Betracht die nervöse Asthenopie, oder Asthenopia retinae. Dieser Zustand veranlasst in der That Beschwerden bei anhaltendem Arbeiten mit Verschwimmen der Gegenstände und Dunkelwerden vor den Augen. Selbst Stirnschmerzen können bestehen und starke Empfindlichkeit gegen Licht. Nicht unähnlich sind diese Beschwerden denen von Anaesthesia und Hyperaesthesia retinae, Formen, welche von der Asthenopie hinüberleiten in das Grenzgebiet der Amblyopie. Bei der Anaesthesia retinae findet sich neben der Schwachsichtigkeit eine konzentrische Gesichtsfeld - Einengung, bei der Hyperaesthesie neben den nervösen Klagen eine auffällige Besserung der Sehschärfe bei herabgesetzter Beleuchtung. Wie soll man da einem derartig Klagenden nachweisen, wo die Grenze seiner Beschwerden liegt, wo die Aggravation anfängt? Nun da müssen wir an die Aetiologie denken. Sämmtliche Formen dieser Art, wenn auch Traumen die Ursache sein können, kommen doch meist bei Frauen und Kindern vor, meist handelt es sich dabei um neurasthenische oder anämische Personen bei Genitalerkrankungen oder konstitutionellen Anomalien.

Ferner findet sich schon im Handbuche für Augenkrankheiten von Schweigger aus dem Jahre 1871 p. 521 ein ganz vorzügliches diagnostisches Erkennungsmittel. Bei den Sehprüfungen nämlich ermüden die wirklich Kranken binnen wenigen Minuten derart, dass die Untersuchung abgebrochen werden muss. In der neuesten Auflage von Schweigger's Ophthalmologie von diesem Jahre p. 494 heisst es, dass, während das Gesichtsfeld beinahe auf den Fixirpunkt beschränkt angegeben wird, die freie Orientirung beim Gehen auf der Strasse durchaus nicht beschränkt oder beeinträchtigt sei. Die Entwickelung dieses Zustandes der Sehstörung geht ziemlich rasch unter gleichzeitigem Auftreten der bereits erwähnten asthenopischen Beschwerden. Es tritt rasche Ermüdung beim Arbeiten ein, gefolgt von Schwachsichtigkeit und dieser Gesichtsfeldverengerung.

Bei den einseitigen, durch Trauma entstandenen Formen ist die Sehschärfe nur mässig herabgesetzt, selten geringer als 1/4 der normalen. Aber auch hier besteht keine Regel, denn auch erheblichere Ausfälle kommen vor. Die Schwierigkeit der Diagnose wird vermehrt dadurch, dass sich die einzelnen Angaben des Patienten widersprechen können, ohne dass man an Simulation zu glauben braucht. Da kommt es denn auf die ganze Anamnese an und auf die übrigen Proben hinsichtlich der Glaubwürdigkeit, um sich ein richtiges Urtheil zu bilden. Schliesslich ist auch der

Verlauf von Wichtigkeit für die Auffassung. Die Prognose ist eine günstige, eine Heilung in einigen Wochen bis Monaten meist zu erreichen.

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es

Besonders in Erwägung zu ziehen ist die reflektorische und traumatische Amblyopie. Es sind nicht die Fälle gemeint, welche als Folgezustände eines vorher am anderen Auge Verletzten vorkommen und als sympathische Neurose beschrieben sind, sondern es sind die Fälle gemeint, wo Schwachsichtigkeit, ja Erblindung in Folge von Kontusionen des Auges und selbst seiner Umgebung eintrat, wie Stoss gegen den Unterkiefer. Trifft eine Kontusion den Bulbus selbst, ohne äusserlich eine Spur zu hinterlassen, so kann doch intraokular eine Einwirkung vorhanden sein ich betone immer wieder, dass die Fälle, in denen Veränderung wahrnehmbar sind, wie z. B. Netzhautablösung, Netzhauttrübung, meist als wohl charakterisirbar hier ausgeschlossen sind, kann eine Trübung des Glaskörpers eintreten mit Herabsetzung der Sehschärfe, ja es kann selbst Erblindung erfolgen. Allein wie ist der Verlauf solcher Fälle? Die Prognose ist günstig, wenn nicht Netzhautablösung vorliegt, selbst Amaurose kann wieder zurückgehen, die Trübung der Retina verliert sich bereits nach einigen Tagen; aufgetretene periphere Gesichtsfelddefekte gehen. bald zurück. An eine Aggravation kann man dann wohl denken, wenn ein Arbeiter nach leichter Kontusion permanent bei seinen Klagen bleibt, ohne dass man ophthalmoskopisch irgend einen Befund hat. Wenn wohl Grund vorhanden ist, an Simulation zu denken, so bliebe zu prüfen, so bald über Schwachsichtigkeit nach Verletzungen geklagt wird, ob die Schwachsichtigkeit eine zentrale oder periphere ist, oder ob keine Beschränkung des Gesichtsfeldes ohne Skotom besteht, also eine einfache Herabsetzung der Sehschärfe. Gar manche als Folge von Contusio bulbi angesehene Amblyopie kann beruhen in den diätetischen Verhältnissen und der Lebensweise des Kranken. Schweigger nennt Verdauungsbeschwerden, Unregelmässigkeiten der Blutzirkulation, besonders anhaltende Kälte der Unterextremitäten, unregelmässigen Schlaf, übermässige Anstrengung der Augen, übermässiges Rauchen und - by no means least abusus spirituosorum. Hieraus erklärt sich, dass diese Form der Amblyopie, kurzhin Intoxikationsamblyopie genannt, vorzugsweise bei den Männern vorkommt. Allein bei diesen Formen der wahren Amblyopie findet man zentrale Skotome mit Herabsetzung des Fabensinnes innerhalb derselben, so zwar, dass Roth undeutlich, dunkel wird, Grün grau erscheint, Gelb bräunlich. Die Erkennung von Blau bleibt meist erhalten.

Die noch übrigen Amblyopien, wie kongenitale, die A. ex Anopsia, Hemianopsie, Hemeralopie, Nyktalopie, das Flimmerskotom, sind klinisch zu wohl charakterisirt, als dass sie Schwierigkeiten bei der Beurtheilung von Verletzungen oder angeblichen Verletzungen bildeten. Dasselbe gilt von einigen besonderen pathologischen Fällen: Amblyopien bei Uraemie, Intoxikationen bei Bleiund Chininpräparaten, nach grösseren Dosen von Salicylsäure, Karbolvergiftung, nach Haemorrhagien irgend welcher Art. Auch bei