la tunique fibreuse est envahie et détruite; le fond de l'ulcère est alors constitué par les fibres musculaires mises à nu. Celles-ci disparaissent elles-mêmes peu à peu et il ne reste plus, des parois de l'estomac que la tunique péritonéale. Lorsque enfin celle-ci fait défaut, la cavité stomacale est limitée par les organes voisins avec lesquels la tunique péritonéale a contracté des adhérences.

Lorsque la muqueuse et le tissu sous-muqueux, puis les couches musculaires sont éliminés par les progrès de la destruction moléculaire, on a une ulcération plus ou moins vaste, dont les bords sont taillés en talus ou en gradins, le fond ou sommet ayant une étendue moins grande que l'orifice; ce qui lui donne la forme d'un entonnoir dont la partie évasée répond à la face libre de la muqueuse, et l'extrémité aux couches profondes.

Il est facile de se rendre compte de cette destruction de la muqueuse par gangrène moléculaire, et de cette forme particulière des bords de l'ulcération. L'ulcère répond en effet à tout le territoire nourri par une artériole. Or celle-ci pénètre par la face péritonéale de l'estomac pour se résoudre en plus petites branches et en capillaires dans les couches musculaires, dans la tunique sous-muqueuse et dans la muqueuse suivant une étendue qui a la forme d'un cône dont la base est à la surface muqueuse c'est toute cette région nourrie par une artériole qui sera détruite par l'ulcération. Il en résulte que sur un ulcère assez profond qui a intéressé toutes les tuniques de l'estomac, l'ouverture de l'ulcère qui montre la muqueuse coupée comme à l'emporte-pièce, possède un diamètre plus grand que la section de la couche sous-muqueuse, dont la perte de substance est elle-même plus grande que celle des tuniques musculeuses; d'où la disposition de l'ulcère en gradins. Sur les bords taillés à pic de l'ulcère, on voit presque toujours de pefiles artères et à son fond une ou plusieurs artères plus volumineuses qui présentent une section de toutes leurs tuniques, et dans leur lumière un bouchon formé de tissu conjonctif nouveau. Comme les malades atteints de cette lésion meurent souvent avec des vomissements sanguins considérables, on découvre facilement la cause de cet accident, et on voit le bout coupé de l'artère qui a fourni le sang de l'hématémèse ultime présentant un coagulum formé après la mort.

L'étendue de ces ulcères est très-variable: Cruveilhier en a décrit un qui mesurait 165 millim. dans son plus grand dia

mètre, et qui s'étendait du pylore au cardia suivant la petite courbure. Dans ce cas le fond de l'ulcère était formé par le foie, le pancréas et l'arc du côlon. Lorsqu'ils s'étendent en profondeur, leur fond n'est formé bientôt que par le tissu musculaire puis, après la destruction de celui-ci, par la tunique séreuse qui a contracté des adhérences avec les organes voisins. Celle-ci est elle-même détruite, de telle sorte que le foie, le pancréas, les ganglions lymphatiques plus ou moins érodés à leur tour par le suc gastrique, constituent la paroi de l'ulcération. Lorsque la lésion siége à la grande courbure ou à la face antérieure de l'estomac, elle peut amener une perforation et une péritonite générale ou localisée par des adhérences.

L'ulcère est tantôt unique, tantôt multiple. Il siége soit à la petite courbure, soit au pylore, soit au cardia, soit à la face postérieure plus rarement à la grande courbure, au fond ou la face antérieure de l'estomac. Il peut même envahir la partie inférieure de l'œsophage et se développer primitivement dans le duodénum.

Lorsqu'on fait une section de la paroi de l'ulcère, on voit que cette paroi est formée par les tissus préexistants; le tissu conjonctif y est seulement un peu épaissi, mais il n'y a ni suc, comme dans le cancer, ni productions nouvelles ressemblant à des tumeurs.

La couche glandulaire examinée à la limite de l'ulcération, là où elle est bien conservée, montre ses glandes très-allongées, ce qui est dû à ce que le tissu conjonctif de cette couche est plus abondant, plus riche en cellules qu'à l'état normal et que les tractus qui séparent les glandes se sont allongés. Les cellules épithéliales des glandes sont conservées dans leur intégrité. Au-dessous des glandes, le tissu conjonctif est épaissi, riche en fibres et en cellules fusiformes ou arrondies. Dans ce tissu, à la limite de l'ulcération, on trouve constamment des lésions des parois vasculaires consistant dans un épaisissement scléreux et un rétrécissement de leur calibre. Ces lésions vasculaires sont différentes suivant la nature et le diamètre des vaisseaux, et suivant le point de leur trajet qu'on examine. Ainsi une artériole d'un certain volume montrera sur une coupe une endartérite oblitérante au niveau du point où elle est sectionnée et oblitérée à la surface de l'ulcère, et dans les parties voisines, une endartérite avec des bourgeons saillants dans la cavité du vaisseau. Cette cavité sera, plus profondément, remplie par du sang coagulé. Les artérioles plus petites offrent un épaississement

régulier et très-notable de leurs parois. La paroi des capillaires est quelquefois convertie en une substance réfringente épaisse se colorant fortement par le carmin. Dans un cas nous avons trouvé quelques vaisseaux lymphatiques du tissu sous-muqueux remplis de cellules lymphatiques. Dans ce même fait d'ulcère simple, le tissu conjonctif présentait par places une transformation colloïde; il y avait dans ces points des fibrilles minces et réticulées de tissu conjonctif limitant des aréoles très-étroites contenant une substance colloïde et quelques cellules rondes assez volumineuses. Lorsque l'ulcère a envahi et détruit en partie la couche musculeuse, sa surface montre au microscope les faisceaux de fibres lisses qui forment des pinceaux à filaments irrégulièrement coupés, constitués par les éléments contractiles dissociés.

L'examen microscopique du tissu qui limite la perte de substance montre les éléments normaux ou infiltrés de granulations graisseuses fines, et en voie de destruction.

Le tissu musculaire sous-jacent à l'ulcération présente aussi quelquefois de fines granulations graisseuses dans les fibres musculaires lisses. Dans ce tissu et dans les cloisons fibreuses qui séparent les faisceaux contractiles, aussi bien que dans le tissu conjonctif péritonéal, les artérioles sont altérées de la même façon que dans le tissu sous-muqueux.

Si c'est le tissu hépatique qui forme le fond de l'ulcération, il montre à ce niveau de l'hépatite interstitielle.

Dans un assez grand nombre de cas, la tunique péritonéale avait été perforée et l'estomac communiquait avec un abcès intra-péritonéal situé à la face postérieure de l'estomac ou entre l'estomac, le foie, la rate et le diaphragme.

M. Barth a observé un ulcère simple de la paroi antérieure de l'estomac dans lequel la perte de substance était remplacée par la paroi antérieure de l'abdomen déjà entamée, et par la face postérieure de l'appendice xiphoïde. Ce dernier, dépouillé de son périoste en arrière, était érodé et même détruit en quelques points. Les organes, en effet, qui se trouvent en contact avec le suc gastrique sont attaqués par lui. Cependant le pancréas parait résister plus que le foie. Cruveilhier a vu des ulcères simples ouverts dans le côlon transverse et dans la troisième portion du duodénum; et chose bien plus extraordinaire, un ulcère communiquant à travers le diaphragme avec la bronche gauche.

Le diagnostic anatomique de cette maladie est facile, d'après

CORNIL ET RANVIER.

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dents. La couleur est grise ou rouge, ou ardoisée par places, suivant que l'état mamelonné, la congestion ou la pigmentation qui en est la conséquence dominent. Dans presque tous ces cas de gastrite chronique avec aspect mamelonné, on trouve, en examinant avec soin, des points brillants saillants à la surface, très-transparents, muqueux, et ressemblant à une petite bulle d'air; ce sont des kystes formés par des glandes distendues, devenues sphériques et remplies d'un mucus visqueux trèsréfringent. Cette matière est tellement adhérente aux parois de la glande, qu'elle ne s'en échappe pas spontanément bien que l'orifice de celle-ci ne soit pas obturé, mais seulement étiré comme le sont les deux bords d'une boutonnière. Lorsqu'on a mis entre les deux lames de verre une de ces dilatations kystiques et qu'on appuie sur le verre mince, on voit sortir par l'orifice glandulaire ce mucus. La paroi de ces dilatations est tapissée par un épithélium cylindrique. Ces petits kystes glandulaires, dont le diamètre peut atteindre 1 millimètre et même le dépasser, contiennent quelques éléments sphériques vésiculeux au milieu du mucus. Ils sont habituellement entourés de glandes qui présentent, soit à leurs culs-de-sac terminaux, soit sur leur trajet, une ou plusieurs dilatations dont la petitesse échappe à l'œil nu. En même temps la muqueuse est recouverte d'une couche épaisse de mucus gris, visqueux et trèsadhérent. Si l'inflammation chronique persiste pendant un certain temps, la surface de la muqueuse bourgeonne, le tissu fibro-vasculaire qui sépare les glandes envoie du côté de la surface libre des prolongements en forme de villosités, au centre desquels se trouvent des anses vasculaires.

L'épithélium cylindrique n'est pas visible à la surface de ces végétations papillaires, car il est toujours tombé vingt-quatre heures après la mort. On trouve à la surface de ces papilles des cellules rondes ou irrégulièrement polygonales, généralement granuleuses. Lorsqu'ils ont acquis environ un demi-millimètre de hauteur, ces bourgeons ont l'aspect d'une villosité, et la muqueuse stomacale ressemble à celle de l'intestin grêle. Ces productions sont souvent, sur les malades morts pendant la période de la digestion, remplies de corpuscules graisseux. On les trouve surtout au niveau du pylore, mais elles peuvent se montrer sur la plus grande partie ou sur toute la surface de la

muqueuse.

Très-souvent l'inflammation chronique persistant, les villosités grandissent et bientôt elles se soudent par leurs bases

leurs extrémités seules restant libres à la surface de la muqueuse

Fig. 285.

papilles de nouvelle formation développées sur la muqueuse stomacale et présentant la forme villeuse, Grossissement de 60 diamètres.

hypertrophiée. Une conséquence de ce nouvel état des papilles, sera l'obstruction du conduit excréteur des glandes. Celles-ci

Fig. 286,

Adénôme à cellules cylindriques de l'estomac avec état villeux de la surface de la tumeur. Grossissement de 20 diamètres.

s'atrophient dans leur totalité, ou bien l'épithélium continuant