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Die Eröffnung der Prostata-Abscesse vom Damme her.*

Von

Dr. WILLY MEYER,

No. 1.

Professor der Chirurgie an der New York Post Graduate Medical School, Chirurg am Deutschen und am New York Skin und Cancer Hospital.

Herr Präsident und meine Herren! Wenn ich mir heute Abend gestatte, Ihre Aufmerksamkeit mit einer kurzen Besprechung der Eröffnung der Prostata-Abscesse vom Damme her in Anspruch zu nehmen, so geschieht es, um einer seit 18 Jahren bekannten und von berufenster Seite empfohlenen, merkwürdigerweise aber bislang verhältnissmässig selten ausgeführten Methode auch hier unter uns das Wort zu reden. Obgleich im Beginne der antiseptischen Era erdacht und publicirt, ist die Methode ursprünglich, wie es scheint, kaum antiseptischen Grundideen entsprungen. Sie hat aber erst durch dieselben ihre eigentliche, bleibende Begründung und Berechtigung erlangt.

Gestatten Sie mir zunächst einen kleinen Exkurs auf die klinischen Erscheinungen des Prostrata-Abscesses.

Wie wohl bekannt, entwickelt sich eine eiterige Entzündung der Vorsteher-Drüse am häufigsten im Anschluss an Gonorrhoe, fortgeleitet. Seltener ist ein Trauma, von aussen oder innen wirkend, zu beschuldigen, noch seltener Gelegenheitsursachen, wie Erkältung, Durchnässung. Es ist aber sicher, dass in Ausnahmefällen eine idio

* Vortrag in der Sitzung der Deutschen Medicinischen Gesellschaft der Stadt New York, am 6. März 1893.

pathische Abscedirung der Prostata vorkommt. Auch die Infektionskrankheiten liefern ihr Kontingent. Die akuten, wie Typhus, und die jetzt in chirurgischen Krankensälen kaum mehr gesehene Pyaemie, machen Thromben, die puriform zerfallen; die chronischen, specieller die Tuberkulose, setzt käsige Ablagerungen im Parenchym der Drüse, welche allmählich erweichen und durchbrechen und mit zu den am schwersten traktablen, nach dem heutigen Standpunkte der Wissenschaft meist unheilbaren Erkrankungen des Urogenital-Apparats zu rechnen sind. Wie weit die Syphilis ähnliche Zerstörungen zu machen im Stande ist, scheint noch nicht ausgemacht.

Die Abscesse selber sind klein oder gross. Die kleinen, nicht selten multipel vorhanden, brechen gern nach der Harnröhre hin durch, häufig nach dem Vorbeigleiten des Catheters, welcher wegen Harnretention eingeführt werden musste. In der grösseren Mehrzahl der Fälle ist damit der Process abgelaufen; in anderen aber schreitet er weiter fort. COLLINET* sah in einem solchen Falle seinen Patienten 7 Tage später an allgemeiner Peritonitis, hervorgerufen durch eitrige Infiltration der Blasenwand etc., zu Grunde gehen. Ich selbst eröffnete einen periurethralen, perinealen, mit einer grösseren Höhle der Prostata kommunizirenden Abscess bei einem jungen Manne, den ich 7 Jahre zuvor an akuter gonorrhoischer Prostatitis suppurativa behandelt hatte. Ein kleiner Abscess war damals spontan in die Harnröhre perforirt. Die grossen Abscesse involviren gewöhnlich einen Seitenlappen in seiner Totalität, seltener beide. Sie verlaufen unter stürmischeren Erscheinungen; doch ist hier, wie an anderen Körperstellen, die Allgemeinreaktion, speziell das Fieber, von dem Drucke abhängig, unter dem der Eiterherd steht. Ein kleiner Abscess, in enger Wandung, nahe der Harnröhre und dem Blasenhalse, kann unter Frost und hohem Fieber die rasendsten, nach Blase, Eichel, Mastdarm, Damm und Beinen ausstrahlenden Schmerzen machen, er kann schwersten Tenesmus und Harnverhaltung hervorrufen; während eine grosse mit Eiter gefüllte Höhle das Quecksilber eventuell nur ab und zu bis 102° und 103° hinauftreibt, ja des Oefteren in normalen Graden bleiben lässt und nur beim Urinakt selbst dem Patienten etwas Brennen verursacht. Allerdings besteht in letzterem Falle gewöhnlich schon eine Kommunikation mit der hinteren Harnröhre, weniger häufig mit der Blase.

Nächst den subjektiven Symptomen leitet bei noch auf die Drüse beschränkter Eiterung der in den Mastdarm, (in acuteren Fällen meist unter grossen Schmerzen und krankhafter Sphinkteren-Kontraktion), eingeführte Finger am Ehesten auf den Sitz des Leidens hin. Er fühlt die eine Hälfte vergrössert, weicher, oft deutlich fluktuirend, auf Druck schmerzhaft. Muss man kräftiger mit der Fingerspitze drücken, ehe Patient Zeichen der Empfindlichkeit äussert, so besteht meist schon Perforation, Der Finger drückt dann einfach das in der Ab

* Archives de Méd et de Pharm. Militaires, 1887.

scesshöhle gerade befindliche Secret aus. Lässt man einen solchen Patienten mit Perforation des Abscesses in die hintere Harnröhre oder Blase zunächst uriniren, dann den Strahl willkürlich unterbrechen und später nach digitaler Auspressung des Abscesses vom Mastdarm her den Rest entleeren, so wird man häufig sehen, dass diese zweite Quantität erheblich trüber ist als die erste. Bei schon (nach innen) perforirtem, spontaner Ausheilung nahem Abscesse ist der zuerst gelassene Harn völlig klar, der Rest (nach dem Ausstreichen) getrübt. Ich halte dieses Symptom für eins der besten Hilfsmittel zur Stellung der Diagnose bei schon in die Blase resp. den Blasenhals perforirtem ProstataAbscesse. Hat der Eiter seinen Ausweg in die hintere Harnröhre genommen, was bei Weitem häufiger der Fall ist, so überwindet er meist den Widerstand des compressor urethrae und läuft, wenn noch in grösserer Menge verhalten, spontan und bei Druck auf die Drüse vom Darm her aus der äusseren Harnröhrenöffnung ab.

Ist bei chronischen Fällen der Harn wegen gleichzeitigen Blasenkatarrhs zu trübe, um die eben erwähnten feineren Differenzen erkennen zu lassen, oder kann der Kranke den Strahl nicht willkürlich unterbrechen, so ordne ich an, dass zunächst sämmtlicher Harn entleert wird. Dann wasche ich die Blase, bis die Lösung klar wieder abfliesst. Nun werden 2 oder 3 Unzen sterilisirter Bor- oder Kochsalz-Lösung eingetrieben, die der Patient nach 3-5 Minuten in ein Spitzglas lässt. Dasselbe wird bei Seite gestellt. Wieder wird jene Quantität injicirt und nun 3-5 Minuten lang in Zwischenpausen der als krank vermuthete Prostata-Abschnitt vom Mastdarm her ausgestrichen. (Man muss dabei achtsam sein, den Finger an der hinteren Blasenwand nicht zu hoch hinaufzuschieben, da man sonst eventuell die betr. Samenblase mit entleert). Ist das nun gelassene Wasser erheblich trüber als das im ersten Spitzglase zurückgestellte, und erhält man dasselbe Resultat bei mehrfacher Wiederholung des Experimentes, an verschiedenen Tagen, so ist, wie mir scheint, damit der Beweis erbracht, dass ein eitriger Process der Prostata vorliegt. Natürlich muss abgesehen von der Anamnese, primärer Harnanalyse, u. s. w. die Palpation der Vorsteherdrüse vom Rectum aus auf diese Diagnose hindeuten, (weiche, auf Druck schmerzhafte Stelle; nach dem Mastdarm vorspringende Convexität vor dem Ausdrücken, Abflachung resp. Delle an derselben Stelle nach demselben), und auch die microscopische Untersuchung des auf die beschriebene Weise künstlich erhaltenen Sedimentes damit übereinstimmen. Zur weiteren Erhärtung der Diagnose sollte das Cystoscop nachweisen, dass der von den Nieren herabsteigende Harn nicht erheblich getrübt ist.*)

*) Kann oder soll die Cystoscopie nicht ausgeführt werden, so würde ich rathen, das in die Blase injicirte Wasser jedes Mal 10 Minuten zu belassen, da es bekannt ist, dass die Entleerung des von den Nieren in die Blase sich ergiessenden Harns manchmal in länger als 5 Minuten betragenden Intervallen vor sich geht.

Wie in aller letzter Zeit von mir gemachte mehrfache Beobachtungen vermuthen lassen, ist in solchen Fällen nicht selten Tuberkulose der Prostata oder dem Blasenhalse nächst gelegener Partieen der Blasenwand im Spiele.

Zur Differentialdiagnose kann bei schon perforirtem Abscess das Cystoskop in einzelnen Fällen werthvolle Dienste leisten. Ich sah in einem solchen Falle die linke Hälfte der am Blasenhalse im cystoskopischen Bilde erscheinenden halbmondförmigen Falte etwas unregelmässig, die rechte stark knollig gewulstet. Bei weiterer Einführung des Instruments gewahrte ich einen, an der rechten, leicht blutenden Prostatahälfte haftenden, roth tingirten und in der Flüssigkeit flottirenden Schleimeiterfaden. An seiner Insertion war die Drüse oberflächlich deutlich wund (Perforationsstelle ?). - Dass in allen diesen Fällen die microscopische Harnanalyse vom wesentlichsten Nutzen für die Stellung der Diagnose ist, bedarf als selbstverständlich keiner besonderen Erwähnung.

Sehr schwierig kann der Nachweis central gelegener Abscesse in der hypertrophirten Prostata älterer Leute sein. Für solche Fälle hat von Dittel die explorative Punktion mit dünnem Troikar vom Damme her unter sorgfältiger Kontrolle des in den Mastdarm eingeführten Zeigefingers der anderen Hand vorgeschlagen. Gewiss kann auch dieses Hilfsmittel versagen; ja es sind Fälle beobachtet, wo bei vollkommen frei gelegter Prostata die nach allen Richtungen hin ausgeführte Punktion keinen Eiter ergab, der dann bei der Sektion in kleinster Höhle resp. Höhlen gefunden wurde.

Sich selbst überlassen, kann der Prostataabscess ein verrätherischer Feind werden. Sicherlich giebt es eine Anzahl von Fällen, die nach spontaner Eröffnung in Blase, Harnröhre, Mastdarm, ohne Kunsthilfe ausheilen. Ich habe innerhalb der letzten sechs Monate zwei solcher Patienten unter Beobachtung gehabt, die aus Geschäftsrücksichten sich der, als das radikalste Mittel vorgeschlagenen, Operation nicht unterziehen konnten. Beide waren fieberfrei, bei beiden bestand Kommunikation mit der Blasenhöhle resp. dem Blasenhalse. Bei dem einen ist der Abscess heute fast ausgeheilt, der andere befindet sich ebenfalls auf dem Wege der Besserung. Doch wer kann diesen Ausgang vorhersagen? Wer weiss, ob nicht beiden Patienten noch wegen der Verweigerung der Operation weiteres Leiden in der Zukunft ersteht? Bei irgendwie schweren Symptomen kann sich der noch nicht perforirte Eiter nach Harnröhre oder Blase und Mastdarm zugleich Luft machen und eine Harnröhren- resp. Blasenmastdarmfistel erzeugen. Er kann sich seinen Weg nach der Inguinalgegend, nach dem Cavum ischio-rectale, in das pericystische Gewebe, in die Bauchhöhle bahnen. Das Günstigste ist noch, wenn er, oft unter plötzlichem Schüttelfrost, am Mittelfleisch einen phlegmonösen Process verursacht.

Man muss den Eiter deshalb entleeren, sobald man seine Anwesenheit in irgendwie grösserer Menge konstatirt hat. An allen anderen